周圍神經(jīng)損傷的概論——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導資料

　　周圍神經(jīng)損傷的概論是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于周圍神經(jīng)損傷的概論的輔導資料，請參考：

　　（一）神經(jīng)損傷的分類

　　周圍神經(jīng)可因切割、牽拉、擠壓等損傷，使其功能喪失，按損傷程度，可分為：

　　1.神經(jīng)傳導功能障礙：神經(jīng)暫時失去傳導功能，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)為運動障礙明顯而無肌肉萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復，不留后遺癥。

　　2.神經(jīng)軸索中斷：神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫，軸索斷裂導致遠端的軸索和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索可沿施萬鞘管向遠端生長，直至終末器官，恢復其功能。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復。嚴重的病例，神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，需行神經(jīng)松解術(shù)。

　　3.神經(jīng)斷裂：神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復，方能恢復功能。

　　（二）臨床表現(xiàn)

　　1.運動功能障礙：弛緩性癱瘓，主動運動、肌張力和反射均消失。由于關(guān)節(jié)活動的肌力平衡失調(diào)，可出現(xiàn)一些特殊的畸形，如肘上部分的橈神經(jīng)損傷的垂腕畸形，腕關(guān)節(jié)以上部分的尺神經(jīng)損傷的爪形手畸形等。隨時間延長，肌肉逐漸萎縮。

　　2.感覺功能障礙：皮膚感覺包括觸覺、痛覺與溫度覺，神經(jīng)斷裂，其所支配的皮膚感覺消失。由于感覺神經(jīng)相互交叉，重疊支配，實際感覺完全消失的范圍很小，稱為神經(jīng)的絕對支配醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理區(qū)，正中神經(jīng)絕對支配區(qū)是示、中指遠節(jié)，尺神經(jīng)是小指。如神經(jīng)部分損傷，則感覺障礙表現(xiàn)為減退、過敏或異常感覺。感覺功能檢查對神經(jīng)功能恢復的判斷亦有重要意義，特別是兩點辨別覺。實體感覺，即閉目時可以分辨物體的質(zhì)地和形狀，在神經(jīng)損傷修復后難以恢復。

　　3.神經(jīng)營養(yǎng)性改變：即自主神經(jīng)功能障礙所表現(xiàn)，神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。晚期因血管收縮而表現(xiàn)為皮膚蒼白、皮溫降低、自覺寒冷、皮紋變淺觸之光滑。還有指甲增厚、彎曲，出現(xiàn)縱嵴，生長緩慢等。汗腺功能檢查對神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)功能恢復的判斷均有重要的意義，化學的方法檢查，像碘淀粉試驗或茚三酮試驗。無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗至有汗則表示神經(jīng)功能恢復，而且恢復早期為多汗。

　　4.神經(jīng)叩擊試驗（Tinel征）： Tinel征既可幫助判斷神經(jīng)損傷的部位，亦可檢查神經(jīng)修復后，再生神經(jīng)纖維的生長情況。按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性。Tinel征陽性是神經(jīng)恢復的表現(xiàn)。

　　5.神經(jīng)電生理檢查：肌電檢查和體感誘發(fā)電位對于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復情況有重要的價值。

　　（三）治療

　　1.治療原則：神經(jīng)損傷的治療原則是盡可能早地恢復神經(jīng)的連續(xù)性。

　�。�1）閉合性損傷：大部分閉合性神經(jīng)損傷屬于神經(jīng)傳導功能障礙和神經(jīng)軸索斷裂，多能自行恢復。因此需觀察一定時間，如仍無神經(jīng)功能恢復表現(xiàn)，或已恢復部分神經(jīng)功能，但停留在一定水平后不再有進展，或主要功能無恢復者，則應進行手術(shù)探查。觀察時間一般不超過3個月。觀察期間應進行必要的藥物和物理治療及適當?shù)墓δ苠憻�，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和肢體畸形。

　�。�2）開放性損傷：切割傷，傷口整齊且較清潔，神經(jīng)斷端良好而無神經(jīng)缺損，閉合傷口估計不會發(fā)生感染，有一定技術(shù)和設(shè)備條件，均應一期進行神經(jīng)縫合。碾壓傷和撕脫傷導致神經(jīng)缺損而不能縫合，斷端不整齊且難以估計損傷的范圍，應將兩神經(jīng)斷端與周圍組織固定，以防神經(jīng)回縮，留待二期行神經(jīng)修復。火器傷，受高速震蕩傷，神經(jīng)損傷范圍和程度不宜確定，不宜行一期縫合。

　　未行一期縫合的神經(jīng)斷傷，在創(chuàng)口愈合后3～4周即應手術(shù)。創(chuàng)口感染者，在愈合后2～3個月進行。開放性損傷，神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)大部功能或重要功能喪失，傷后2～3個月無明顯再生征象者，應手術(shù)探查。

　　2.手術(shù)方法

　�。�1）神經(jīng)縫合術(shù)：是將神經(jīng)兩斷端縫合，適用于神經(jīng)切割傷的一期縫合和未經(jīng)縫合的神經(jīng)斷傷，切除兩斷端的瘢痕后，在無張力下縫合。神經(jīng)縫合法有外膜縫合法和束膜縫合法。目前主張，肢體近端的神經(jīng)斷傷采用外膜縫合法，肢體遠端采用束膜縫合法。

　�。�2）神經(jīng)移植術(shù)：神經(jīng)缺損過大，采用神經(jīng)縫合時克服張力的各種方法仍不能直接縫合時，應進行神經(jīng)移植術(shù)。常用方法是切取肢體腓腸神經(jīng)作游離移植。若需修復的神經(jīng)干較粗，可采用多股移植神經(jīng)行電纜式縫合。術(shù)中應盡量減少移植神經(jīng)的長度，近年來采用吻合血管的神經(jīng)移植，保持移植神經(jīng)的血供，可修復較長的神經(jīng)缺損。

　　（3）神經(jīng)松解術(shù)：神經(jīng)受牽拉、壓迫、慢性磨損，使神經(jīng)與周圍組織粘連或神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，需行神經(jīng)減壓術(shù)。

　�。�4）神經(jīng)移位術(shù)：神經(jīng)近端毀損性損傷，無法進行修復者，采用功能不重要的神經(jīng)，將其切斷，其近端移位到功能重要的損傷神經(jīng)遠端，以恢復肢體的重要功能。

　�。�5）神經(jīng)植入術(shù)：神經(jīng)遠端在其進入肌肉處損傷，無法進行縫接時，可將神經(jīng)近端分成若干神經(jīng)束，分別植入肌肉組織，可通過重新長入的原運動終板或再生新的運動終板，恢復部分肌肉功能。亦可將感覺神經(jīng)近端植入皮下而恢復皮膚部分感覺功能。