骨盆骨折——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　骨盆骨折是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識點(diǎn)，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于骨盆骨折的輔導(dǎo)資料，請參考：

　　（一）解剖

　　骨盆系一完整的閉合骨環(huán)，由兩側(cè)髖骨及骶尾骨構(gòu)成，在前正中線有恥骨聯(lián)合相接，在后面借助骶骨關(guān)節(jié)面與左右兩側(cè)髂骨關(guān)節(jié)面形成骶髂關(guān)節(jié)。軀干的重量經(jīng)骨盆傳遞至下肢。在直立位時(shí)，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨體至兩側(cè)髖關(guān)節(jié)，為骶股弓；坐位時(shí)，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨體、坐骨支至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，為骶坐弓。另有2個(gè)副弓，l個(gè)副弓經(jīng)恥骨上支與恥骨聯(lián)合至雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，防止骶股弓向兩側(cè)分開；另一個(gè)副弓經(jīng)坐骨支與恥骨聯(lián)合至雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，約束骶坐弓不致被擠壓。

　　骨盆骨折時(shí)，往往先折斷副弓；主弓折斷時(shí)，往往副弓已先期折斷。骨盆邊緣有許多肌肉和韌帶附著，韌帶結(jié)構(gòu)對維護(hù)骨盆起著重要作用。在骨盆底部，有堅(jiān)強(qiáng)的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶。骨盆保護(hù)著盆腔內(nèi)臟器，骨盆骨折后對盆腔內(nèi)臟器也會產(chǎn)生重度損傷。

　　（二）分類

　　1.按骨折位置與數(shù)量分類

　�。�1）骨盆邊緣撕脫骨折：為肌肉猛烈收縮所致，骨盆環(huán)不受影響。最常見的有：

　　1）髂前上棘撕脫骨折，縫匠肌猛烈收縮導(dǎo)致；

　　2）髂前下棘撕脫骨折，股直肌猛烈收縮導(dǎo)致；

　　3）坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，腘繩肌猛烈收縮導(dǎo)致；

　　4）髂骨翼骨折，側(cè)方擠壓的直接暴力所致。

　�。�2）骶尾骨折

　　1）骶骨骨折：往往是復(fù)合性骨盆骨折的一部分。骶骨可分為三區(qū)：①I區(qū)，在骶骨翼部；②Ⅱ區(qū)，在骶孔處；③Ⅲ區(qū)為正中骶管區(qū)。Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)損傷分別會引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)終端的損傷。

　　2）尾骨骨折：常合并骶骨末端骨折，一般無明顯移位。

　�。�3）骨盆環(huán)單處骨折：骨盆環(huán)單處骨折不至于會引起骨盆環(huán)的變形，屬于該類的骨折有：

　　1）髂骨骨折；

　　2）閉孔環(huán)處有1～3處出現(xiàn)骨折；

　　3）輕度恥骨聯(lián)合分離；

　　4）輕度骶髂關(guān)節(jié)分離。

　�。�4）骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：屬于該類骨折的有：

　　1）雙側(cè)恥骨上、下支骨折；

　　2）一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；

　　3）恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；

　　4）恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折；

　　5）髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；

　　6）恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位。

　　2.按暴力的方向分類

　�。�1）暴力來自側(cè)方的骨折（LC骨折）：側(cè)方的擠壓力量可以使骨盆的前后部結(jié)構(gòu)及骨盆底部韌帶發(fā)生一系列損傷，可分為：

　　1）LC-I型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部骨折。

　　2）LC-Ⅱ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折。

　　3）LC-Ⅲ型骨折：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折；髂骨骨折，對側(cè)恥骨骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂及對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離。

　　（2）暴力來自前方的骨折（APC骨折）可分為三型：

　　1）APC-I型：恥骨聯(lián)合分離。

　　2）APC-Ⅱ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶仍保持完整，提示骶髂關(guān)節(jié)有輕度分離，這種情況只能在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　3）APC-Ⅲ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前、后方韌帶均斷裂，骶髂關(guān)節(jié)分離，但半個(gè)骨盆很少向上回縮。

　�。�3）暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折）：前方發(fā)生恥骨聯(lián)合分離或恥骨支垂直形骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶都斷裂，后方的骶髂關(guān)節(jié)完全性脫位，一般還帶有骶骨或髂骨的骨折塊，半個(gè)骨盆可以向前上方或后上方移位。

　�。�4）暴力來自混合方向的骨折（CM骨折）：通常是混合性骨折。

　　（三）臨床表現(xiàn)

　　除骨盆邊緣撕脫骨折和骶尾骨折外，都有強(qiáng)大的暴力外傷史。是一種嚴(yán)重的多發(fā)傷，低血壓和休克常見，如為開放性損傷，病情更為嚴(yán)重。可發(fā)現(xiàn)以下體征：

　　1.骨盆分離試驗(yàn)和擠壓試驗(yàn)陽性。

　　2.肢體長度不對稱。

　　3.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。

　　4.X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理節(jié)情況以CT檢查更為清晰。

　　多有大暴力的外傷史，常導(dǎo)致嚴(yán)重的多發(fā)性損傷，引起很多嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　（四）常見的并發(fā)癥

　　1.腹膜后血腫

　　血液供應(yīng)豐富，骨折后可引起廣泛出血。巨大血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延。病人常有休克，腹膜刺激表現(xiàn)。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺。如為髂內(nèi)動、靜脈破裂，病人可迅速致死，需緊急手術(shù)止血。

　　2.腹腔內(nèi)臟器損傷

　　實(shí)質(zhì)性臟器損傷，像肝腎脾，表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷，像腸道，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。

　　3.尿道或膀胱損傷

　　對骨盆骨折的病人應(yīng)考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷多見，坐骨支骨折容易并發(fā)后尿道損傷。

　　4.直腸損傷

　　較少見，發(fā)生于骨盆骨折伴有會陰部開放性損傷時(shí)。直腸破裂如發(fā)生醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理在腹膜返折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如在返折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

　　5.神經(jīng)損傷

　　主要是腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)損傷。多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸

　　肌肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部感覺喪失。在S1神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)踝反射消失。骶神經(jīng)損傷可造成括約肌功能障礙。