【提問】1.關(guān)于毒血癥、敗血癥、膿血癥、膿毒血癥的概念很模糊。以上概念概念是否可以通過血培養(yǎng)鑒別？怎么鑒別?

2.破傷風(fēng)為什么是毒血癥而不是敗血癥呢？破傷風(fēng)桿菌進(jìn)入機體后繁殖并產(chǎn)生大量毒素致病，這樣應(yīng)該是敗血癥啊。

3.題目：男，32歲，III度燒傷，傷后10天，體溫40度，HR 140bpm,R 36bpm,創(chuàng)面濕，灶性積膿，創(chuàng)面炎癥明顯，WBC 20*10^9/L,血培養(yǎng)無菌生長

疑問：答案是：創(chuàng)面膿毒癥。為什么是這？

4.題目：女，6歲，III度燒傷，體溫37度，HR 136bpm,R 36bpm,創(chuàng)面可見壞死斑，血培養(yǎng)為陰溝桿菌。

疑問：答案是敗血癥。為什么？敗血癥一般不是提問40－41度嗎？

【回答】答復(fù)：

膿毒血癥是化膿性病原菌進(jìn)入血流，在血中大量繁殖，并可隨血流到達(dá)其他組織或器官，引起新的化膿性病灶。例如金葡萄球菌所致的膿毒血癥，可導(dǎo)致多發(fā)性肝膿腫、皮下膿腫、腎膿腫等。

敗血癥 敗血癥是指細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。革蘭陽性球菌敗血癥易發(fā)生遷徙病灶；革蘭陰性桿菌敗血癥易合并感染性休克。當(dāng)敗血癥伴有多發(fā)性膿腫時稱為膿毒敗血癥。

各種致病菌都可引起敗血癥。常見者有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、沙門菌屬、克雷白菌屬等。當(dāng)機體抵抗力降低時，致病力較弱的細(xì)菌或條件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起敗血癥。近年來致病菌種已發(fā)生變化，由革蘭陽性球菌引起的敗血癥有所下降，而革蘭陰性桿菌、厭氧菌和真菌所致者逐年上升，這與血管插管、體內(nèi)異物置人等醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開展和抗生素的過度應(yīng)用有一定關(guān)系。

菌血癥是少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。

毒血癥則是由于大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；致病菌留居在局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。

菌血癥、膿血癥和毒血癥的臨床表現(xiàn)有許多相同之處；①起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40～41℃。②頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。④白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，一般在20～30×109L以上，左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒。⑤代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。⑥病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。

破傷風(fēng)桿菌只要傷口的局部生長繁殖，產(chǎn)生的外毒素才是造成破傷風(fēng)的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起癥狀的主要毒素，對神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風(fēng)的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)核。到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。所以，破傷風(fēng)是一種毒血癥。

對于該患者：男，32歲，III度燒傷，傷后10天，體溫40度，HR 140bpm，R 36bpm，創(chuàng)面濕，灶性積膿，創(chuàng)面炎癥明顯，WBC 20*10^9/L，血培養(yǎng)無菌生長，有燒傷后10天發(fā)生的毒血癥合并且積膿，考慮創(chuàng)面膿毒癥。

對于該患者：女，6歲，III度燒傷，體溫37度，HR 136bpm，R 36bpm，創(chuàng)面可見壞死斑，血培養(yǎng)為陰溝桿菌。凡遇下列情況應(yīng)考慮敗血癥的可能：皮膚粘膜局部炎癥加重，伴有寒戰(zhàn)、高熱、中毒癥狀明顯；或雖無明確的感染部位，但感染中毒癥狀明顯。血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性。但一次血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。對該題考慮敗血癥主要依據(jù)是：創(chuàng)面可見壞死斑和血培養(yǎng)為陰溝桿菌。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)