概述

　　肺膿腫（lung abscess）是由于多種病原菌引起的肺組織壞死形成的膿腔，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進(jìn)入支氣管后咳出大量膿臭痰。X線顯示含氣液平的空洞。多發(fā)生于壯年及體弱有基礎(chǔ)疾病的老人，男多于女。自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，發(fā)病率有明顯降低。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    肺膿腫感染的細(xì)菌一般與口腔、上呼吸道的常存細(xì)菌相一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細(xì)菌。較重要的厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形桿菌、產(chǎn)黑色素桿菌、口腔炎桿菌和韋榮球菌等；常見(jiàn)的需氧和兼性厭氧菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。

　　肺膿腫的發(fā)病原理與病因有密切關(guān)系，可分以下幾種。

　　（一）吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽膿溢或齡齒等膿性分泌物；口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊；齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情況下，經(jīng)氣管被吸入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌即可繁殖致病。此外，有一些患者未能發(fā)現(xiàn)明顯誘因，國(guó)內(nèi)和國(guó)外報(bào)告的病例分別為29.3%和23%.可能由于受寒、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫狀態(tài)與呼吸道防御功能減低，在深睡時(shí)吸入口腔的污染分泌物而發(fā)病。本型常為單發(fā)型。其部位與支氣管解剖結(jié)構(gòu)及體位有關(guān)。由于右總支氣管較徒直，且管徑較粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺發(fā)病多于左肺。在仰臥時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；在坐位時(shí)，好發(fā)于下葉后基底段。右側(cè)位時(shí)，好發(fā)于右上葉前段和后段形成的腋亞段。

　?。ǘ┭葱苑文撃[皮膚外傷感染、癤癰、骨髓炎、產(chǎn)后盆腔感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等所致的敗血癥和膿毒血癥，病原菌（多數(shù)為金葡菌）、膿毒栓子，經(jīng)小循環(huán)帶至肺，引起小血管栓塞、肺組織發(fā)炎和壞死，形成膿腫。病變常為多發(fā)性，無(wú)一定分布，常發(fā)生于兩肺的邊緣部。

　?。ㄈ├^發(fā)性肺膿腫多繼發(fā)于其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎桿菌性肺炎、空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫和支氣管癌等繼發(fā)感染，可引起肺膿腫。肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、腎周?chē)撃[、脊柱旁膿腫、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成膿腫。

　　（四）阿米巴肺膿腫多繼發(fā)于阿米巴肝膿腫。由于肝膿腫好發(fā)于肝右葉的頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。

　　病理改變
    早期感染物阻塞細(xì)支氣管，小血管栓塞，引起肺組織化膿性炎癥、壞死，終至形成膿腫。病變可向周?chē)鷶U(kuò)展，甚至超越葉間裂侵犯鄰接的肺段。菌栓使局部組織缺血，助長(zhǎng)厭氧菌感染，加重組織壞死。液化的膿液，積聚在膿腔內(nèi)引起張力增高，最后破潰到支氣管內(nèi)，咳出大量膿痰。若空氣進(jìn)入膿腔，膿腫內(nèi)出現(xiàn)液平面。有時(shí)炎癥向周?chē)谓M織擴(kuò)展，可形成一致數(shù)個(gè)膿腔。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘連。位于肺臟邊緣部的張力性膿腫，若破潰到胸膜腔，則可形成膿氣胸。若支氣管引流不暢或治療不徹底，壞死組織殘留在膿腔內(nèi)，炎癥持續(xù)存在，則轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫。膿腔周?chē)w維組織增生，膿腔壁增厚，周?chē)募?xì)支氣管受累，致變形或擴(kuò)張。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀肺膿腫患者中，有70％－90％的病例為急性起病，且多數(shù)有齒、口咽部的感染灶、或手術(shù)、勞累、受涼等病史?；颊吒形泛⒏邿?，體溫達(dá)39－40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。炎癥累及胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大，會(huì)出現(xiàn)氣急。同時(shí)還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的10－14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300－500ml.臭痰多系厭氧菌感染所致。約有1／3病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。部分病人緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咳血，伴高熱、胸痛等。

　　慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)。

　　血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。

　　二、體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟的深部，可無(wú)異常體征。病變較大，膿腫周?chē)写罅垦装Y，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診呼吸音減低，有時(shí)可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側(cè)胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低。可有杵狀指（趾）。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬┲?chē)笱喊准?xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加，總數(shù)可達(dá)2萬(wàn)～3萬(wàn)/mm3，中性粒細(xì)胞在80%～90%以上，核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性肺膿腫患者的白細(xì)胞無(wú)明顯改變，但紅細(xì)胞和血紅蛋白可減少。

　　（二）細(xì)菌學(xué)檢查痰液涂片革蘭氏染色檢查、痰液培養(yǎng)、包括厭氧菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，有助于確定病原體和選擇有效的抗生素治療。血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

　?。ㄈ線檢查肺膿腫的X線表現(xiàn)根據(jù)類(lèi)型、病期、支氣管的引流是否通暢以及有無(wú)胸膜并發(fā)癥而有所不同。

　　1、吸入性肺膿腫在早期化膿性炎癥階段，其典型的X線征象為大片濃密模糊炎性浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段，與細(xì)菌性肺炎相似。膿腫形成后，大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面。在消散期，膿腔周?chē)装Y逐漸吸收，膿腔縮小而至消失，最后殘留少許纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周?chē)装Y略消散，但不完全，伴纖維組織顯著增生，并有程度不等的肺葉收縮，胸膜增厚，縱隔向患側(cè)移位，其他健肺發(fā)生代償性肺氣腫。

　　2、血源性肺膿腫在一側(cè)或兩側(cè)肺邊緣部有多發(fā)的散在小片狀炎癥陰影或邊緣較整齊的球形病灶，其中可見(jiàn)膿腔及氣液平面。炎癥吸收后可呈現(xiàn)局灶性纖維化或小氣囊。

　　3、并發(fā)膿胸者，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影；若伴發(fā)氣胸則可見(jiàn)氣液平面。

　　4、側(cè)位X線檢查，可明確膿腫在肺臟中的部位及其范圍大小，有助于作體位引流或外科治療。胸部CT掃描多呈類(lèi)圓形的厚壁膿腔，膿腔內(nèi)可有液平面出現(xiàn)，膿腔內(nèi)壁常表現(xiàn)為不規(guī)則狀，周?chē)心：仔杂啊?/P>

　　（四）纖維支氣管鏡檢查有助于明確病因和病原學(xué)診斷，并指導(dǎo)治療。若為支氣管腫瘤，可摘取作活檢。如見(jiàn)到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢。亦可借助纖維支氣管鏡防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)以及吸引膿液和病變部注入抗生素，促進(jìn)支氣管引流和膿腔的愈合。

　　診斷
    依據(jù)口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線征象，可作出診斷。血、痰培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)，分離細(xì)菌以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，有助于作出病原診斷并對(duì)抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，發(fā)熱不退并有咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線檢查示有兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。

　　鑒別診斷
    （一）細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀及X線表現(xiàn)上很相似。細(xì)菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見(jiàn)，常有口唇皰疹、鐵銹色痰而無(wú)大量黃膿痰。胸部X線片示肺葉或段實(shí)變或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，但無(wú)膿腔形成。用抗生素治療有效。

　?。ǘ┛斩葱?a href="http://cddzsc.cn/jibing/feijiehe/" target="_blank" title="肺結(jié)核" class="hotLink">肺結(jié)核發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，常伴有結(jié)核毒性癥狀，如午后低熱、乏力、盜汗、長(zhǎng)期咳嗽、咯血等。胸部X線片示空洞壁較厚，其周?chē)梢?jiàn)結(jié)核浸潤(rùn)病灶，或伴有斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀病變，空洞內(nèi)一般無(wú)氣液平面，有時(shí)伴有同側(cè)或?qū)?cè)的結(jié)核播散病灶。痰中可找到結(jié)核桿菌。繼發(fā)感染時(shí)，亦可有多量黃膿痰，應(yīng)結(jié)合過(guò)去史，在治療繼發(fā)感染的同時(shí)，反復(fù)查痰可確診。

　?。ㄈ┲夤?a href="http://cddzsc.cn/jibing/feiai/" target="_blank" title="肺癌" class="hotLink">肺癌腫瘤阻塞支氣管引起遠(yuǎn)端肺部阻塞性炎癥，呈肺葉、段分布。癌灶壞死液化形成癌性空洞。發(fā)病較慢，常無(wú)或僅有低度毒性癥狀。胸部X線片示空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平，一般無(wú)液平面，空洞周?chē)鸁o(wú)炎癥反應(yīng)。由于癌腫經(jīng)常發(fā)生轉(zhuǎn)移，故常見(jiàn)到肺門(mén)淋巴結(jié)大。通過(guò)X線體層攝片、胸部CT掃描、痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡檢查可確診。

　?。ㄋ模┓文夷[繼發(fā)感染肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑，常伴有氣液平面，周?chē)仔苑磻?yīng)輕。患者常無(wú)明顯的毒性癥狀或咳嗽。若有感染前的X線片相比較，則更易鑒別。

　　治療

　　治療原則為抗炎和引流。

　?。ㄒ唬┛股刂委熚胄苑文撃[多為厭氧菌感染，對(duì)青霉素敏感。劑量根據(jù)病情，嚴(yán)重者靜脈滴注240萬(wàn)～1000萬(wàn)u/d，一般可用160萬(wàn)～240萬(wàn)u，每日分2～3次肌內(nèi)注射。在有效抗生素治療下，體溫約3～10天可下降至正常。一般急性肺膿腫經(jīng)青霉素治療均可獲痊愈。脆性類(lèi)桿菌對(duì)青霉素不敏感，可用林可霉素0.5g，每日3～4次口服；或0.6g每日2～3次肌內(nèi)注射；病情嚴(yán)重者可用1.8g加于5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注，每日一次?；蚵攘挚擅顾?.15～0.3g，每日4次口服?；蚣紫踹?.4g，每日3次口服。嗜肺軍團(tuán)桿菌所致的肺膿腫，紅霉素治療有良效?？股丿煶桃话銥?～12周左右，或直至臨床癥狀完全消失，X線片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留條索狀纖維陰影為止。在全身用藥的基礎(chǔ)上，加用局部治療，如環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)或纖維支氣管鏡滴藥，常用青霉素80萬(wàn)u（稀釋2～5ml），滴藥后按膿腫部位采取適當(dāng)體位，靜臥1小時(shí)。

　　血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素類(lèi)或頭孢菌素。若為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素0.5g靜脈滴注，每日3-4次；或替考拉寧，每日0.4 g靜脈滴注，首劑加倍。阿米巴肺膿腫則用甲硝唑1.5g/d，分2-3次靜脈滴注。

　?。ǘ┨狄阂黛钐邓幦缏然@0.3g、沐舒痰30mg、化痰片500mg、祛痰藥10ml，每日3次口服，可使痰液易咳出。痰濃稠者，可用氣道濕化如蒸氣吸入、超聲霧化吸入等以利痰液的引流。患者一般情況較好，發(fā)熱不高者，體位引流可助膿液的排出。使膿腫部位處于高位，在患部輕拍，2～3次/d，每次10～15分鐘。有明顯痰液阻塞征象，可經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗并吸引。

　?。ㄈ┩饪浦委熯m應(yīng)癥：1、支氣管阻塞限制氣道引流，疑為支氣管癌者；2、慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月，膿腔仍不縮小，感染不能控制，或膿腔過(guò)大超過(guò)5cm不易愈合者；3、并發(fā)支氣管擴(kuò)張、膿胸、支氣管胸膜瘺；4大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效有危及生命之虞時(shí)，需作外科治療。

　　預(yù)后
    目前由于抗生素的廣泛應(yīng)用，肺膿腫的內(nèi)科治療成功率已大大提高，需做肺切除者低于10%.

　　預(yù)防
    上呼吸道、口腔的感染灶如。扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽膿腫、齲齒必須加以根治。口腔和胸腹手術(shù)前保持口腔清潔，手術(shù)中應(yīng)將口腔和上呼吸道分泌物、血塊盡量吸出，鼓勵(lì)患者咳嗽，及時(shí)取出呼吸道異物，保持呼吸道引流通暢?；杳曰蛉砺樽砘颊撸瑧?yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺部感染。