急性化膿性骨髓炎——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　化膿性骨髓炎是一種常見(jiàn)病，涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織。感染途徑有三：血源性骨髓炎，創(chuàng)傷后骨髓炎，外來(lái)性骨髓炎。急性血源性骨髓炎的介紹如下：

　　1.病因

　　溶血性金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，嗜血屬流感桿菌也可致病。好發(fā)于兒童長(zhǎng)骨干骺端。

　　2.病理

　　骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　兒童多見(jiàn)，以脛骨上段和股骨下段最多見(jiàn)，其次為肱骨與髂骨。發(fā)病前往往有外傷病史。起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁、不寧、驚厥。重者有昏迷與感染性休克。

　　早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈，周?chē)�肌痙攣，因疼痛抗拒作主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。局部皮溫增高，有局限性壓痛。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說(shuō)明該處已形成骨膜下膿腫，穿破后成為軟組織深部膿腫，此時(shí)疼痛反可減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛都更為明顯�？梢砸�起鄰近關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液以及病理性骨折

　　急性骨髓炎的自然病程可以維持3～4周。膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。

　　4.臨床檢查

　�。�1）白細(xì)胞：計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可占90%以上；

　　（2）血培養(yǎng)：可獲致病菌，在寒戰(zhàn)、高熱期抽血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率；

　�。�3）局部膿腫分層穿刺，在壓痛最明顯的干骺端穿刺，抽出液體作涂片、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；

　�。�4）X線檢查：起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏。以后出現(xiàn)散在性蟲(chóng)蛀樣骨破壞與死骨形成。小死骨表現(xiàn)為膿腔內(nèi)的密度增高陰影，與周?chē)�骨組織完全游離。大死骨可為整段骨壞死，密度增高而無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)可見(jiàn)；

　�。�5）CT檢查：可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫；

　�。�6）核素骨顯像：一般于發(fā)病后48小時(shí)即可有陽(yáng)性結(jié)果。僅能顯示病變部位，無(wú)法做出定性診斷。

　　5.診斷

　　診斷宜早。有下列表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能。

　　（1）急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)；

　　（2）長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體；

　�。�3）病變部位有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)；

　�。�4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；

　　病因診斷在于獲得致病菌。反復(fù)作血培養(yǎng)與分層穿刺液培養(yǎng)具有很大的價(jià)值。

　　6.鑒別診斷

　�。�1）蜂窩織炎和深部膿腫：急性骨髓炎毒血癥癥狀重，好發(fā)于干骺端，疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。軟組織感染局部炎性表現(xiàn)明顯。如果鑒別困難，可作小切口引流，骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。

　�。�2）風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎：可以有高熱。兩類(lèi)疾病都是關(guān)節(jié)疾病，疼痛部位在關(guān)節(jié)，淺表的關(guān)節(jié)可以迅速出現(xiàn)腫脹與積液。

　　（3）骨肉瘤和尤文肉瘤：可以有腫瘤性發(fā)熱。但起病不會(huì)急驟，部位以骨干居多數(shù)，早期不會(huì)妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。必要時(shí)需做活組織檢查。

　　7.治療

　　治療的目的是中斷骨髓炎由急性期轉(zhuǎn)為慢性階段，早期診斷與治療是關(guān)鍵。

　　（1）抗生素治療：在發(fā)病5天內(nèi)使用抗生素往往可以控制炎癥。要聯(lián)合應(yīng)用抗生素，待檢出致病菌后再予以調(diào)整。急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療后將會(huì)出現(xiàn)四種結(jié)果。

　　1）在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。這是最好的結(jié)果，說(shuō)明骨膿腫形成以前炎癥已被控制。

　　2）在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失。說(shuō)明骨膿腫已被控制，有被吸收掉的可能。

　　上述兩種情況均不需要手術(shù)治療，但抗生素仍宜連續(xù)應(yīng)用至少3周。

　　3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇。說(shuō)明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。

　　4）全身癥狀和局部癥狀均不消退。為了保全生命，切開(kāi)引流很有必要。

　�。�2）手術(shù)治療

　　1）目的：①引流膿液，減少毒血癥癥狀；②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性骨髓炎�?

　　2）時(shí)機(jī)：宜早，最好在抗生素治療后48～72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

　　3）手術(shù)方法：有鉆孔引流和開(kāi)窗減壓兩種。

　　4）傷口的處理：可以做作閉式灌洗引流、單純閉式引流，或傷口不縫，填充碘仿紗條，5～10天后再作延遲縫合。

　�。�3）全身輔助治療：高熱時(shí)降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量�？筛鬺～2日輸給少量新鮮血，以增加病人的抵抗力。也可用些清熱解毒的中藥。

　�。�4）局部輔助治療：肢體可做皮膚牽引或石膏托固定，達(dá)到止痛、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形和病理性骨折。