支氣管哮喘的并發(fā)癥和治療——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　一、支氣管哮喘的并發(fā)癥

　　包括氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長期發(fā)作和反復(fù)感染可并發(fā)慢支、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病等。

　　二、支氣管哮喘的治療

　　哮喘治療的目標(biāo)是達到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實現(xiàn)這一目標(biāo)。

　　哮喘管理方案應(yīng)包括5部分：

　　1、建立醫(yī)患合作關(guān)系。

　　2、確定并減少危險因素暴露，

　　3、評估、治療和監(jiān)測哮喘，

　　4、處理哮喘急性加重，

　　5、特殊情況（哮喘患者妊娠、手術(shù)、合并鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、呼吸道感染及職業(yè)性哮喘、胃食管反流、阿司匹林誘發(fā)哮喘和過敏反應(yīng)）的管理。

　　通過采用醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，大部分患者可以達到該目標(biāo)。治療的調(diào)整是由患者哮喘控制水平驅(qū)動的一個循環(huán)。如果目前的治療方案不能使哮醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理喘得到控制，應(yīng)該升級直至達到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘維持控制至少3個月時，治療方案可以降級。

　　（一）常用藥物

　　1.控制藥物

　　（1）吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）：是最有效的抗炎藥物和控制哮喘氣道高反應(yīng)性,最有效的藥物，能減輕哮喘癥狀，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。大多數(shù)患者使用相對低的劑量即有療效。吸煙可降低機體對ICS的反應(yīng)，吸煙者可能需要增加劑量。

　　主要種類有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主要成分。適用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎(chǔ)炎癥的支氣管哮喘患者 ；也適用于慢性阻塞性肺病患者（COPD），常規(guī)使用本品都保可減緩COPD患者FEV1的加速下降。副作用有：口干、口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等。通常于每次用藥后反復(fù)清漱口咽部，可預(yù)防或減輕副作用。

　�。�2）白三烯調(diào)節(jié)劑：為治療輕度哮喘的控制藥物之一，目前常用的藥物為孟魯司特。白三烯調(diào)節(jié)劑有輕度支氣管擴張作用，能緩解癥狀，改善肺功能，減少哮喘急性發(fā)作。阿司匹林哮喘對該藥反應(yīng)良好。該藥單獨作為控制藥物療效不如ICS，對于中重度哮喘，與ICS聯(lián)合使用，可減少ICS劑量。

　�。�3）吸入型長效β2受體激動劑（LABA）：包括沙美特羅和福莫特羅。LABA不能減輕哮喘的氣道炎癥，故不作為單一治療藥物。當(dāng)中等劑量ICS單獨應(yīng)用不能達到哮喘控制時，首選ICS與LABA聯(lián)用，可使更多患者更快達到哮喘控制。聯(lián)合劑型更方便，依從性更好。

　�。�4）茶堿：小劑量有一定抗炎作用，作為控制藥物療效有限，可作為單獨應(yīng)用ICS未達到控制時的附加藥物，但療效不如附加LABA。

　�。�5）全身糖皮質(zhì)激素：未控制的重度哮喘患者可能需要長期（＞2周）口服糖皮質(zhì)激素，但必須注意使全身副作用最小化。哮喘患者長期應(yīng)用ICS的治療指數(shù)（療效/副作用）優(yōu)于全身糖皮質(zhì)激素。長期應(yīng)用時口服制劑優(yōu)于胃腸外給藥。

　�。�6）抗IgE抗體：限于治療血IgE水平增高者，適應(yīng)證為經(jīng)ICS治療未達到控制的重度變態(tài)反應(yīng)性哮喘。

　　2.緩解藥物

　�。�1）吸入型速效β2受體激動劑：可用于緩解哮喘急性加重時的支氣管痙攣，預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管痙攣。常用沙丁胺醇或特布他林定量氣霧劑。當(dāng)急性加重，應(yīng)用此類藥物療效不理想時，提示需短期口服糖皮質(zhì)激素。

　　β2激動劑的優(yōu)缺點

　　優(yōu)點：起效快.

　　有抗炎作用.

　　不足：不能減低COPD氣道迷走神經(jīng)張力.

　　快速耐受性.

　　反跳性支氣管收縮.

　　心血管系統(tǒng)副作用大.

　　有增加支氣管對組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢。

　　推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時的有效補充,或與M受體

　　阻斷劑一起聯(lián)合用藥。

　　（2）全身糖皮質(zhì)激素：可防止哮喘急性發(fā)作加重，降低死亡率。首選口服劑型，如潑尼松或潑尼松龍。

　�。�3）抗膽堿能藥物：主要有異丙托溴銨，為M受體阻滯劑。其氣霧劑作用比短效β2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長。哮喘急性加重時可與吸入型速效β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用。長期吸入異丙托溴銨可改善COPD患者的癥狀。噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24h以上。長期吸入可增加深吸氣量，改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量。

　　M受體阻斷劑的優(yōu)點與不足

　　優(yōu)點：是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管

　　舒張作用最強。

　　維持時間長

　　安全性高,對心血管影響小

　　長期使用無耐藥性

　　不足:起效時間略慢于B受體激動劑

　　推薦：是ATS，ERS等呼吸學(xué)會的COPD GUIDELINE推薦的第一線用藥，并推薦規(guī)則使用

　　注：COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會激活迷走神經(jīng)興奮,在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴劑強的原因。

　　正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)。 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對氣道阻力會產(chǎn)生更大的效應(yīng)。 相對而言，抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。 在COPD， 膽堿能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。

　�。�4）茶堿：短效茶堿可緩解哮喘癥狀�？蒯尣鑹A血藥濃度穩(wěn)定，作用時間長，不易出現(xiàn)藥物副作用，可用于控制哮喘的癥狀，尤其是夜間癥狀。靜脈注射用于重、危癥哮喘。血茶堿濃度＞5mg/L即有治療作用；＞15mg/L時不良反應(yīng)增加。

　　機理：

　　抑制磷酸二酯酶，提高cAMP。

　　拮抗腺苷受體的作用

　　增強呼吸機的作用。

　　增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用

　　副作用：主要有胃腸道反應(yīng)，心血管癥狀和興奮性呼吸中樞，治療范圍的血藥濃度為6-15ug/ml

　　（二）慢性持續(xù)期治療方案

　　治療分為1～5級。

　　第1階梯：按需使用緩解劑。只用于偶有輕度癥狀的哮喘控制的患者。

　　第2～5階梯的治療是按需使用緩解劑聯(lián)合規(guī)律使用控制劑。

　　（三）急性發(fā)作期治療

　　哮喘急性發(fā)作期的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的：盡快緩解癥狀；解除氣流受限和低氧血癥；制訂長期治療方案以預(yù)防急性發(fā)作。

　　治療措施：

　　1.氧療使動脈血氧飽和度≥90%。

　　2.支氣管擴張劑：首選重復(fù)吸入速效β2受體激動劑，第1h給藥3次，隨后根據(jù)需要間斷給藥�？山o予定量氣霧劑（最好與儲霧罐一起使用），或經(jīng)過霧化吸入給藥。聯(lián)合使用β2受體激動劑和抗膽堿能制醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理劑能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于短效B2受體激動劑，須注意預(yù)防副作用發(fā)生。

　　3.全身糖皮質(zhì)激素輕度哮喘急性發(fā)作經(jīng)重復(fù)吸入速效β2受體激動劑療效不好，或中重度急性發(fā)作者，均應(yīng)盡早給予全身糖皮質(zhì)激素。首選口服潑尼松龍（每公斤體重0.5～1mg）或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次給藥。療程一般為5～7天，通常不需要遞減撤藥。

　　4.抗生素有感染征象者給予抗生素治療。

　　5.機械通氣治療經(jīng)上述治療病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。適應(yīng)證：神志改變；呼吸肌疲勞；PaC02≥45mmHg等。