二尖瓣狹窄——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　二尖瓣狹窄是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于二尖瓣狹窄的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　一、病因

　　（一）風(fēng)濕性：最常見(jiàn)，20-40歲，女性多見(jiàn)，多出現(xiàn)于首次風(fēng)濕熱后2年以上。

　�。ǘ�）其他：先天性畸形、老年人二尖瓣環(huán)鈣化、結(jié)締組織病等極為少見(jiàn)。

　　二、病理及病理生理

　�。ㄒ唬┎±恚赫�常二尖瓣口面積約4～6cm²，瓣口面積<2cm²時(shí)就有血流動(dòng)力學(xué)障礙。

　　1.輕度狹窄，瓣口面積1.5～2.0cm²。

　　2.中度狹窄，瓣口面積1.0～1.5cm²。

　　3.重度狹窄，瓣口面積＜1.0cm²。

　　（二）病理生理

　　二尖瓣狹窄→左房代償性擴(kuò)張、肥厚（左房代償期）

　　↓

　　左房壓力升高→肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓力升高（左房衰竭期）

　　↓

　　肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚、擴(kuò)張→右心衰竭期

　　三、臨床表現(xiàn)

　　（一）癥狀：一般二尖瓣口面積＜1.5cm²開(kāi)始出現(xiàn)明顯癥狀。

　　1.左房代償期：僅有體征，無(wú)癥狀。

　　2.左房衰竭期：主要表現(xiàn)為肺瘀血癥狀。

　�。�1）勞力性呼吸困難：為常見(jiàn)的早期表現(xiàn)。

　�。�2）咯血：可為痰中帶血絲或粉紅色泡沫樣痰；亦可有大咯血，是由于支氣管靜脈曲張破裂所致。

　�。�3）聲音嘶啞：見(jiàn)于擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)所致。

　�。ǘ�）體征

　　視診：二尖瓣面容

　　觸診：心尖部舒張期震顫雜音

　　叩診：二尖瓣型心（梨形心）

　　聽(tīng)診：

　　1.第一心音亢進(jìn)；

　　2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)與分裂；

　　3.二尖瓣開(kāi)瓣音：隔膜型，瓣膜彈性尚好；

　　4.心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，遞增型，局限（不傳導(dǎo)），左側(cè)臥位呼氣末更清楚。若伴心房顫動(dòng)，則無(wú)舒張晚期增強(qiáng)。

　　5.Graham-Steell雜音：肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。

　　四、輔助檢查

　�。ㄒ唬�X線檢查

　　1.前后位：心臟肺動(dòng)脈段膨出及左房擴(kuò)大呈梨形，稱二尖瓣型心。

　　2.右前斜位：左房擴(kuò)大致食管受壓向后移位。

　　3.左前斜位：左主支氣管上移，嚴(yán)重者右心緣可見(jiàn)雙房影像。

　　4.肺瘀血時(shí)可見(jiàn)肺門陰影加重，肺下部血管影減少，上部血管影增多；間質(zhì)肺水腫時(shí)可見(jiàn)Kerley B線。

　�。ǘ�）超聲心動(dòng)圖檢查：是確診和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。

　　1.M型超聲：EF斜率降低呈“城墻樣”改變，二尖瓣前后葉呈同向運(yùn)動(dòng)。

　　2.二維超聲：可顯示前后葉瓣膜狀態(tài)（增厚、縮短、鈣化等），并測(cè)量二尖瓣口面積。

　　3.多普勒超聲：根據(jù)測(cè)得的流速計(jì)算跨膜壓差，判斷狹窄的嚴(yán)重程度。

　　五、診斷及鑒別診斷

　�。ㄒ唬┰\斷

　　1.中青年，心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。

　　2.超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷。

　　（二）鑒別診斷

　　1.Austin-Flint雜音。

　　2.左房粘液瘤：發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)痛、體循環(huán)栓塞、雜音隨體位改變而變動(dòng)。

　　六、治療原則

　�。ㄒ唬﹥�(nèi)科治療

　　1.預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱。

　　2.限制體力活動(dòng)、定期復(fù)查。

　　3.并發(fā)癥的治療

　　（1）心律失常、心力衰竭。

　　（2）急性肺水腫：原則和處理方法同急性左心衰竭，但是竇性心律時(shí)不能使用洋地黃制劑。

　　（3）大咯血：原則是降低肺靜脈壓，如坐位、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑等。

　�。�4）預(yù)防栓塞：慢性心房顫動(dòng)、有栓塞史、超聲心動(dòng)圖示左醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理房血栓者，如無(wú)禁忌癥，均應(yīng)長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療。

　　（二）介入性治療（經(jīng)皮球囊瓣膜擴(kuò)張成形術(shù)）

　　為緩解單純二尖瓣口機(jī)械性狹窄的首選方法。其適應(yīng)癥是：風(fēng)心病單純二尖瓣中度狹窄者（隔膜型）、無(wú)心腔內(nèi)血栓形成，心功能II、III級(jí)。

　�。ㄈ�）外科治療

　　1.二尖瓣分離術(shù)：有閉式分離術(shù)與直視分離術(shù)。適用于單純狹窄、無(wú)明顯瓣膜鈣化、瓣葉柔軟，無(wú)活動(dòng)風(fēng)濕者。

　　2.人工瓣膜置換術(shù)：適用于瓣膜病變嚴(yán)重者（瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、無(wú)彈性的漏斗型二尖瓣狹窄、或合并明顯的關(guān)閉不全），分離術(shù)后再狹窄者。