急性心肌梗死的治療——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　急性心肌梗死的治療是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于急性心肌梗死的治療輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　（一）治療原則

　　盡早挽救瀕臨死亡心肌，防止梗死面積擴(kuò)大；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥；盡可能保護(hù)和維持心臟功能；降低死亡率，防止猝死。

　　（二）院前搶救

　　1.對(duì)突發(fā)胸痛的病人迅速做出初步診斷，5分鐘內(nèi)緊急撥打120（典型的臨床表現(xiàn)和ST段改變可以確定診斷）。

　　2.盡快將病人安全運(yùn)送到醫(yī)院，最好直接送到有條件進(jìn)行直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）的醫(yī)院

　　3.對(duì)ST段抬高的患者，可以實(shí)施靜脈溶栓治療。

　　（三）住院治療

　　1.監(jiān)護(hù)和一般治療

　　（1）短期臥床：臥床3天后床上坐起，一周床邊活動(dòng)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理，2～3周出院。

　�。�2）收入監(jiān)護(hù)室（CCU），持續(xù)進(jìn)行心電、血壓、呼吸醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理及心功能的監(jiān)測(cè)。

　�。�3）吸氧，最初幾日間斷或持續(xù)鼻管或面罩給氧。

　　（4）強(qiáng)化護(hù)理: 合理飲食、保障睡眠、排便管理、心理輔導(dǎo)、控制體力活動(dòng)。

　　2.解除疼痛：嚴(yán)重疼痛會(huì)使病人煩躁不安，血壓增高，心率增快，增加心肌耗氧量，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，包括：?jiǎn)岱�、哌替啶（度冷�。�、亞冬眠療法等�?

　　3.常規(guī)藥物治療

　�。�1）抗血小板和抗凝治療

　　1）阿司匹林首劑300mg + 氯吡格雷首劑300mg

　　2）肝素：溶栓治療的輔助用藥。

　　（2）硝酸酯制劑：對(duì)解除心肌缺血性疼痛，有肯定價(jià)值，尤其在合并心力衰竭或肺水腫時(shí)應(yīng)用更有意義。

　�。�3）b-受體阻滯劑：能夠降低室顫發(fā)生率，限制梗死面積，緩解疼痛。

　　（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑：改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)，降低急性心肌梗死的病死率和心力衰竭的發(fā)生率，應(yīng)在心肌梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。

　�。�5）他汀類(lèi)藥物：能夠穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，應(yīng)在心肌梗死的早期應(yīng)用。

　　4.心律失常的治療

　�。�1）室性心律失常

　　1）不進(jìn)行預(yù)防性治療。

　　2）室性期前收縮和非持續(xù)性室速：首選胺碘酮。

　　3）室撲/室顫：立即非同步電復(fù)律。

　�。�2）竇性心律失常/房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品、心臟起博治療。

　　5.心力衰竭的治療

　�。�1）常規(guī)心力衰竭治療手段：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。

　　（2）正性肌力藥

　　1）洋地黃制劑：心肌梗死發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)相對(duì)禁忌。

　　2）其它藥物：多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，可以改善血流動(dòng)力學(xué)，但不能長(zhǎng)期使用，因?yàn)榭梢栽黾铀劳雎省?

　　6.心源性休克的治療

　　（1）血管加壓劑：多巴胺、間羥胺持續(xù)靜脈滴注，使收縮壓維持在90～100mmHg。

　�。�2）正性肌力藥物：多巴酚丁胺等。

　�。�3）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油等靜脈滴注。

　　（4）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）：是改善和穩(wěn)定心源性休克病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)最佳選擇。但I(xiàn)ABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善作用大多是暫時(shí)的，故應(yīng)盡早在IABP支持下行冠脈造影及血管再通療法（PCI）。

　�。�5）急診血運(yùn)重建術(shù)：及早選擇PCI是急性心肌梗死合并心源性休克的首選，且為有效的治療方法，可使閉塞血管開(kāi)通。血運(yùn)重建可能打斷，由于冠狀動(dòng)脈灌注進(jìn)行性下降所致的心肌進(jìn)行性壞死及心功能進(jìn)行性惡化的惡性循環(huán)，降低死亡率。

　　7.急性右室心肌梗死的治療

　�。�1）對(duì)下壁心肌梗死要注意心電圖相關(guān)改變。

　�。�2）注意血壓變化。

　�。�3）謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑

　�。�4）并發(fā)右心衰竭

　　1）24小時(shí)以?xún)?nèi)輸入液體3000-6000ml，應(yīng)有膠體液500-1000ml。

　　2）若輸入1000-2000ml液體，低血壓不見(jiàn)糾正，應(yīng)適當(dāng)使用多巴胺和多巴酚丁胺。

　　3）不宜使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。

　　4）目的：增加右室收縮力，保障機(jī)體灌注。

　　8.急性非ST段抬高型心肌梗死的治療

　　（1）治療措施與不穩(wěn)定型心絞痛相同。

　�。�2）不主張溶栓治療（有害無(wú)利）。

　　（四）再灌注療法

　　在發(fā)病4-12小時(shí)內(nèi)，給予再灌注治療可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心功能，改善近期與遠(yuǎn)期預(yù)后，是急性心肌梗死主要治療手段。

　　1.溶栓療法

　�。�1）理論基礎(chǔ)：大多數(shù)急性心肌梗死患者，冠狀動(dòng)脈閉塞是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，致使血栓形成的結(jié)果，應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左心室功能，并減低充血性心力衰竭的發(fā)生，從而使急性期和長(zhǎng)期死亡率下降。

　�。�2）適應(yīng)癥

　　1）急性心肌梗死疼痛持續(xù) >30分鐘。

　　2）至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯。

　　3）癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好 <6小時(shí)，次之6～12小時(shí)，≥12小時(shí)依情況定。

　　4）年齡小于75歲，且無(wú)使用溶栓劑的禁忌癥。

　　（3）絕對(duì)禁忌癥

　　1）任何時(shí)候發(fā)生的出血性腦卒中史，或1年內(nèi)曾發(fā)生其它腦卒中史。

　　2）已知的顱內(nèi)腫瘤。

　　3）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血。

　　4）可疑主動(dòng)脈夾層。

　　（4）靜脈溶栓再通指征

　　1）直接指征（冠狀動(dòng)脈造影-目前采用TIMI的標(biāo)準(zhǔn)，分為4級(jí)）

　　0級(jí)：無(wú)造影劑通過(guò)。

　　1級(jí)：有造影劑通過(guò)病變。

　　2級(jí)：造影劑可充盈整根血管，但血流緩慢。

　　3級(jí)：造影劑可充盈整根血管，血流正常。為治療的目標(biāo)。

　　2）間接指征

　　主要標(biāo)準(zhǔn)：溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)，抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)的ST段迅速下降≥50%；血清CK-MB峰值前移至發(fā)病14小時(shí)內(nèi)或CK峰值前移至發(fā)病16小時(shí)以?xún)?nèi)。

　　次要標(biāo)準(zhǔn)：胸痛于溶栓后2～3小時(shí)基本消失；溶栓后2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

　　兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)不能單獨(dú)判斷血管再通。

　　（5）溶栓藥物：鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、單鏈激酶纖溶酶原激活劑（scu-PA）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA，rt-PA）。

　　2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入術(shù)（PCI）：

　�。�1）最安全、最有效恢復(fù)再灌注的手段。

　�。�2）溶栓失敗以后，還可以進(jìn)行補(bǔ)救PCI。

　　（3）恢復(fù)再灌注的時(shí)間是治療的關(guān)鍵，接診-PCI的時(shí)間應(yīng)≤120分鐘，最好≤90分鐘。

　　3.外科冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）

　　（1）不屬于急性心肌梗死常規(guī)治療范圍，因?yàn)榧毙云趦?nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于靜脈溶栓治療和PCI。

　�。�2）心源性休克，特別是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)（乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、亞急性心臟游離壁破裂），有突出和不可替代的價(jià)值。

　�。�3）對(duì)于冠脈左主干病變及多支復(fù)雜病變?nèi)跃哂幸欢▋?yōu)勢(shì)和療效。