心絞痛——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　心絞痛是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于心絞痛的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　一、定 義

　　心絞痛指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧而引起發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

　　二、病因及發(fā)病機(jī)制

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　　1.冠心病

　�。�1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

　�。�2）冠狀動(dòng)脈痙攣伴或不伴冠狀動(dòng)脈狹窄

　�。�3）冠狀動(dòng)脈微血管病變

　　2.其他

　　（1）肥厚型心肌病

　�。�2）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或及關(guān)閉不全

　�。�3）甲亢

　�。�4）嚴(yán)重貧血

　　三、臨床表現(xiàn)

　　以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn)為

　�。ㄒ唬┎课唬盒毓求w中上段或心前區(qū)，手掌大小范圍，界限不很清楚�？煞派渲磷蠹�、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或放射至咽、牙齦、下頜、面頰。

　　（二）性質(zhì)：常為壓迫、緊縮等不適感，重癥發(fā)作時(shí)常伴出汗，偶可出現(xiàn)瀕死感。

　�。ㄈ�）誘因：發(fā)生在勞累或情緒激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，包括飽餐、排便均可誘發(fā)。

　�。ㄋ模┏掷m(xù)時(shí)間：一般3～5分鐘，不超過15分鐘。

　　（五）緩解方式：勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)被迫醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理停止活動(dòng)或自行停止活動(dòng)，數(shù)分鐘左右即可完全緩解。舌下含硝酸甘油1～3分鐘即可完全緩解，一般不超過5分鐘。

　　（六）體征：一般無(wú)陽(yáng)性體征。部分病人發(fā)作時(shí)可有血壓升高，心率增快等。

　　　四、輔助檢查

　　（一）心電圖檢查

　　1.靜息時(shí)心電圖：半數(shù)以上心電圖正常，但靜息心電圖正常并不能除外冠心病。

　　2.發(fā)作時(shí)心電圖：多數(shù)病人出現(xiàn)ST段水平或下斜形壓低（缺血性ST段改變），發(fā)作緩解后恢復(fù)；原有T波倒置發(fā)作時(shí)變直立（偽改善）；變異型心絞痛發(fā)作醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理時(shí)心電圖�？梢娪嘘P(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，緩解后ST段回降至等電位。

　　3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，增加心臟負(fù)擔(dān)以誘發(fā)心肌缺血。一般用次極量運(yùn)動(dòng)，以ST水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點(diǎn)后60～80ms）持續(xù)2分鐘為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。禁忌癥：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、未控制的嚴(yán)重高血壓等。

　　4.動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血。

　�。ǘ�）放射性核素檢查

　　靜態(tài)及負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像：可顯示心肌缺血的部位、范圍。

　�。ㄈ�）冠狀動(dòng)脈造影和心室造影：有創(chuàng)性檢查

　　1.冠狀動(dòng)脈造影：在目前仍為診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法，可確定冠狀動(dòng)脈狹窄部位、程度、形態(tài)及范圍。管腔直徑狹窄達(dá)70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響冠脈血供，50%～70%者也有一定意義。冠脈造影不僅用于臨床診斷也為治療方法的選擇、預(yù)后判斷提供了極其重要的資料。

　　冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：

　�。�1）胸痛似心絞痛而不能確認(rèn)者。

　�。�2）經(jīng)內(nèi)科治療心絞痛仍不能控制者，為明確病變情況，以便選擇治療方法即：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）或旁路移植術(shù)（CABG）。

　�。�3）中老年患者，心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑診冠心病，而無(wú)創(chuàng)性檢查未能確診者。

　　2.左心室造影：以幫助了解左室收縮及舒張功能。

　　五、診斷及分型

　�。ㄒ唬┰\斷

　　依據(jù)典型的臨床癥狀及動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，除外其它原因所致心絞痛，診斷即可成立。輔助檢查必須結(jié)合臨床綜合分析判斷，診斷確有困難時(shí)，需行冠狀動(dòng)脈造影。

　　（二）心絞痛的診斷分型

　　↗初發(fā)

　　需O2↑→勞力型心絞痛→穩(wěn)定*

　　↗ ↘惡化

　　↗ ↗變異型心絞痛：定時(shí)發(fā)作、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)作

　　心絞痛→供O2↓→自發(fā)型心絞痛 時(shí)ST段抬高、心肌酶正常

　　↘ ↘其它：靜息型、臥位型、梗死后心絞痛等

　　↘需O2↑、供O2↓→混合型心絞痛

　　↗穩(wěn)定型

　　不穩(wěn)定型心絞痛的轉(zhuǎn)歸

　　↘心肌梗死、猝死

　�。ㄈ�）心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)

　　采用加拿大心臟協(xié)會(huì)心絞痛的分級(jí)，共分為4級(jí)。

　　Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

　　Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓，步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。

　�、蠹�(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。

　�、艏�(jí)：靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。

　　六、治　療：原則為改善冠脈供血和減輕心肌耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。

　�。ㄒ唬┌l(fā)作時(shí)治療

　　1.休息：立即停止活動(dòng)，癥狀即消失。

　　2.藥物：發(fā)作時(shí)立即舌下含服硝酸甘油，1～2分鐘起效，30分鐘作用消失。不良反應(yīng)：頭痛、面紅、心悸等。

　�。ǘ�）緩解期治療

　　1.一般治療：控制危險(xiǎn)因素、消除誘因等。

　　2.藥物治療

　�。�1）硝酸酯類：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán)，增加心肌灌注；擴(kuò)張靜動(dòng)脈，降低心臟前后負(fù)荷。適宜各種類型心絞痛。

　　注意事項(xiàng)：硝酸酯制劑24小時(shí)持續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，防止發(fā)生耐藥的最有效的方法是，夜間停止用藥6-8小時(shí)。

　�。�2）β-受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定勞力型心絞痛。

　　注意事項(xiàng)：

　�、�β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，并達(dá)到心絞痛控制滿意為止。

　�、诶夏耆擞昧繎�(yīng)酌情減少。

　　③對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重低血壓等患者不宜使用。

　�、芡Ｓ帽舅帟r(shí)需逐漸減量，如果驟然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能。

　�。�3）鈣拮抗劑：主要擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；抗血小板聚集。

　　注意事項(xiàng)：

　�、僦委熥儺愋孕慕g痛以鈣拮抗劑療效最好。

　�、谙醣降仄娇煞瓷湫栽隹煨穆�，可與β受體阻滯劑同用。

　�、鄣貭柫� 和維拉帕米有減慢心率、減弱心肌收縮力的作用，與β受體阻滯劑合用，有過度抑制心臟的危險(xiǎn)，因此不主張合用。

　�。�4）藥物選擇

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　　心絞痛類型　　硝酸酯類　　β–受體阻滯劑　　鈣拮抗劑

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　　勞力型 　　　　　√　　　　　 √

　　自發(fā)型　　　　　 √ 　　　　　　　　　　　　　√

　　混合型 　　　　　√ 　　　　　√ 　　　　　　 √

　　---------------------------------------------------

　�。�5）抗血小板聚積藥物：可減少心絞痛病人發(fā)生心肌梗死的可能性。

　�。�6）降脂藥物：他汀類藥物有明顯穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抑制斑塊發(fā)生發(fā)展的炎癥過程、改善血管內(nèi)皮功能，降低冠心病患者心臟事件發(fā)生率；貝特類；煙酸類；其它： 膽酸螯合樹脂類、不飽和脂酸類。

　　3.內(nèi)科介入性治療和外科血管重建術(shù)

　�。�1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：適用于各型心絞痛病人≥70%狹窄的單支或多支冠狀動(dòng)脈血管病變，可使狹窄冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常血管內(nèi)腔，改善心肌缺血，緩解癥狀，減少心肌梗死發(fā)生。

　　（2）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：適宜于二或三支血管病變不宜行PCI的病人。

　　（三）不穩(wěn)定型心絞痛治療

　　1.不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、出血，血小板聚積，微血栓形成，小血管收縮，冠狀動(dòng)脈狹窄在短期內(nèi)迅速加重。

　　2.一般治療：臥床、吸氧、心電監(jiān)測(cè)等。

　　3.強(qiáng)化藥物治療

　　（1）抗缺血藥物

　�、傧跛狨ブ苿�：心絞痛發(fā)作頻繁者應(yīng)靜脈給藥。

　�、�β受體阻滯劑：對(duì)改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處； 一般不宜用于變異性心絞痛，因有加重冠狀動(dòng)脈痙攣的可能。

　�、垅}通道拮抗劑：具有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動(dòng)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理脈作用，故對(duì)變異性心絞痛尤佳。

　�。�2）抗血小板治療：阿司匹林150～300mg/次，1次/日；氯吡格雷每日75mg.

　�。�3）抗凝血治療：由于冠脈內(nèi)斑塊破裂伴血栓形成是不穩(wěn)定心絞痛發(fā)病的重要機(jī)制，故抗凝尤其重要。

　�。�4）降脂治療

　�。�5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：

　　4.血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）：經(jīng)以上藥物強(qiáng)化治療病情穩(wěn)定后實(shí)行冠脈造影，選用血管重建方式。