精神分裂癥診斷與鑒別診斷-2021年臨床助理醫(yī)師考試精神、神經系統(tǒng)考點與試題

2021-01-19 18:50 醫(yī)學教育網(wǎng)

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精神分裂癥診斷、鑒別診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

精神分裂癥診斷、鑒別診斷及治療

1.診斷精神分裂癥是以特征性的思維和知覺歪曲、情感不恰當或遲鈍為總體特點。通常意識清晰、智能完好，但在疾病過程中可出現(xiàn)某些認知損害。近年來研究提示，精神分裂癥存在幻覺妄想癥狀群、陰性癥狀群、瓦解癥狀群、焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群。其中前三類癥狀對診斷精神分裂癥特異性較高。

ICI-10精神分裂癥診斷標準

1)癥狀學標準:確實存在屬于下述1到4中至少1個（如不甚明確常需兩個或多個癥狀)或5到8中來自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀:①思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維廣播；②明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；③對患者的行為進行跟蹤性評論，或彼此對患者加以討論的幻聽，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺；④與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天氣，或與另一世界的外來者進行交流）,⑤伴有轉瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內容的妄想，或伴有持久的超價觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺；⑥思潮斷裂或無關的插入語，導致言語不連貫，或不中肯或詞語新作；⑦緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；⑧陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應遲鈍或不協(xié)調，常導致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經阻滯劑治療所致；⑨個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。

2)嚴重程度標準:在自知力喪失或不完整的情況下，有以下情況之一:①社會功能明顯受損；②現(xiàn)實檢驗能力受損；③無法與患者進行有效的交談。

3)病程標準:符合上述癥狀學和嚴重程度標準，精神障礙的病期至少持續(xù)一個月。

4)排除標準:排除腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質所致精神障礙等情況。

符合上述診斷標準但病程不足一個月的情況（無論是否經過治療)應首先診斷為精神分裂癥樣障礙。

2.鑒別診斷在精神科臨床上，任何有關精神分裂癥的診斷，都必須確認不存在可導致類似變化的其他疾病，臨床上常需與以下疾病鑒別。

（1）軀體、腦器質性疾病所致精神障礙:盡管這些器質性疾病都可以引起大腦功能異常，出現(xiàn)類似精神分裂癥癥狀，但通過詳細的體格檢查和實驗室檢查?？烧业较嚓P的證據(jù)。只要臨床醫(yī)生不掉以輕心，鑒別不難。

（2）精神活性物質所致精神障礙:某些精神活性物質的使用可導致精神癥狀的出現(xiàn)。鑒別時考慮:有確定的用藥史，精神癥狀的出現(xiàn)與藥物使用在時間上密切相關，用藥前患者精神狀況正常，癥狀表現(xiàn)符合不同種類藥物所致（如有意識障礙、幻視等)的特點。

（3）神經癥性障礙:部分精神分裂癥患者，尤其是疾病早期或單純型患者，常出現(xiàn)神經衰弱和強迫性神經癥的癥狀。鑒別診斷是要注意精神分裂癥患者不迫切求治，情感反應亦不強烈，癥狀內容有離奇、荒謬和不可理解的特點，擺脫的愿望不強烈，痛苦體驗不深刻。同時可發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的某些特征性癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等。

（4）心境障礙:嚴重抑郁患者思維遲緩，行為動作減少有時可達亞木僵或木僵的程度，此時需與緊張性木僵鑒別。抑郁患者的情感不是淡漠，耐心詢問可有某些簡短、切題的回答，患者表情動作雖緩慢，但眼神常流露出憂心忡忡和欲語卻難以表達的表情。而緊張性木僵的患者不管你作多大的努力，均不能引起患者做一些相應的應答和情緒反應，患者表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮。

部分起病較急的精神分裂癥患者可表現(xiàn)興奮躁動，行為動作增多需與躁狂發(fā)作相鑒別。躁狂時患者情感活躍、生動，有一定感染力，外部表現(xiàn)反映其思維活動，與外部環(huán)境亦協(xié)調，情緒變化與外部刺激反應一致，屬于協(xié)調性精神運動性興奮。而精神分裂癥患者為不協(xié)調的精神運動性興奮，情緒并不高漲，表情常呆板淡漠，動作單調而雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調，且還有分裂癥的其他癥狀如思維破裂，幻覺妄想等。

（5）妄想性精神障礙:妄想結構嚴密系統(tǒng)，病前常有性格缺陷，而妄想有一定的事實基礎，是對事實的片面評價和推斷的基礎上發(fā)展起來，思維有條理和邏輯，行為與情感反應與妄想觀念相一致，無智能和人格衰退，一般沒有幻覺。而精神分裂癥偏執(zhí)型的妄想內容常離奇、荒謬、常人不能理解，有泛化，結構松散而不系統(tǒng)，常伴有幻覺，隨著病情的進展，常有精神或人格衰退。

3.治療

1）治療原則精神分裂癥目前倡導全病程治療。抗精神病藥物治療應作為首選的治療措施。而健康教育、工娛治療、心理社會干預等措施應該貫穿治療的全過程。對部分藥物治療效果不佳和/或有木僵違拗、頻繁自殺、攻擊沖動的患者可以單用或合用電抽搐治療。

2）藥物治療精神分裂癥的藥物治療主要使用抗精神病藥物。

（1）一般原則:藥物治療應系統(tǒng)而規(guī)范，強調早期、足量、足療程、個體化、最好單一用藥的原則。治療應從小劑量開始逐漸加到有效推薦劑量，藥物劑量增加速度視藥物特性及患者特質而定，維持劑量可酌情減少，通常為鞏固治療期間劑量的1/2——2/3（要個體化）但減藥宜慎、宜緩。高劑量時應密切評估藥物的治療反應和不良反應并給予合理的調整。一般情況下不能突然停藥。

（2）選藥原則:各種抗精神病藥物在控制陽性癥狀方面總體療效相當，醫(yī)生選藥應根據(jù)患者對藥物的依從性，個體對藥物的反應，副作用特點長期治療計劃及藥效-價格比而定。一般推薦非典型抗精神藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平等作為一線藥物選用。第一代及第二代抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。

（3）藥物治療程序與時間:治療程序包括急性治療期（至少6周）、鞏固治療期（至少6個月）和維持治療期。

（4）安全原則:在開始抗精神病藥物治療前均應常規(guī)檢查血象、肝、腎、心功能和血糖，并在服藥期間要定期復查對比，發(fā)現(xiàn)問題及時分析處理。

（5）常用的抗精神病藥物：目前，常用抗精神病藥物可分為第一代抗精神病藥物和第二代抗精神病藥物兩大類。

3）心理治療

【進階攻略】

抗精神藥物及應用原則是重要考點，尤其是吩噻嗪類藥物；在精神分裂癥的治療只要涉及數(shù)字的基本都選6；若患者近一年來孤僻寡言，突然出現(xiàn)毆打人的現(xiàn)象，也屬于陰性，抓住主要的診斷。另外，氯氮平特別容易引起粒細胞缺乏。也需要掌握，考試多為A型題。

【易錯易混淆辨析】

精神分裂癥診斷標準依據(jù)：①具有特征性的思維和知覺障礙，情感不協(xié)調、平淡以及意志活動缺乏癥狀；②病程有緩慢發(fā)展遷延的趨勢；③無特殊陽性體征，絕大多數(shù)患者沒有意識及智能障礙。

【知識點隨手練】

一、A2型選擇題

1.女，20歲。近3個月來覺得同學們在背后議論和譏笑他，老師上課也對他指桑罵槐，在公共汽車上嘗嘗覺得有人跟蹤監(jiān)視他，不到預定車站就下車，該患者最可能的診斷是

A.疑病癥

B.躁狂癥

C.分離（轉換）性障礙

D.精神分裂癥

E.抑郁發(fā)作

二、A3/4型選擇題

22歲男性，大學二年級學生。近一年來聽課注意力不集中，發(fā)呆發(fā)愣，時有自語自笑，動作遲緩，吃一頓飯要一個多小時。5天前開始終日臥床，不吃飯，不知上廁所。精神檢查：意識清晰，臥床不動不語，針刺其身體無反應。肌張力增高。令病人張嘴，反把嘴閉得更緊，把病人肢體擺成不舒服的姿勢，可以保持很久不變，軀體及神經系統(tǒng)檢查未見其他異常體征。

1.病人不具有的癥狀是

A.情緒低落

B.情感淡漠

C.蠟樣屈曲

D.主動違拗

E.木僵

2.該患者的正確診斷是

A.抑郁癥

B.散發(fā)腦炎

C.分裂樣人格障礙

D.癔癥

E.精神分裂癥

3.最有效的治療

A.抗抑郁治療

B.脫水抗病毒治療

C.抗焦慮治療

D.抗精神病治療

E.抗生素治療

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A2型選擇題

1.D

【答案解析】精神分裂癥診斷標準依據(jù)：①具有特征性的思維和知覺障礙，情感不協(xié)調、平淡以及意志活動缺乏癥狀；②病程有緩慢發(fā)展遷延的趨勢；③無特殊陽性體征，絕大多數(shù)患者沒有意識及智能障礙。

二、A3/4型選擇題

1.A

2.E

3.D

【答案解析】此題考察考生對精神分裂癥主要臨床表現(xiàn)，診斷與治療的認識與把握程度。緊張型精神分裂癥近年趨于少見，但是由于它具有某些神經系統(tǒng)體征，比如肌強直，又有緘默不語等表現(xiàn)，常常與神經科疾病不易區(qū)分，在本題中，關鍵點在于以下幾個方面；一年的病程中表現(xiàn)注意力不集中，發(fā)呆發(fā)愣，自語自笑，動作遲緩；令病人張嘴，反把嘴閉得更緊，把病人肢體擺成不舒服的姿勢，可以保持很久不變是神經系統(tǒng)疾病少有的癥狀；軀體及神經系統(tǒng)檢查未見其他異常體征，不支持神經系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)。

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