全科臨床思維——江蘇省全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)理論大綱

2017-02-07 16:14 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

江蘇省全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)理論大綱（試行）全科臨床思維共48課時(shí)，包含臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、發(fā)熱、乏力、消瘦、水腫、黃疸、頭痛、昏迷、咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、腹痛、腹瀉、腰背痛、關(guān)節(jié)痛等，具體內(nèi)容如下：

一、臨床思維

（一）臨床思維的一般特點(diǎn)

1．對(duì)象的特殊性和復(fù)雜性

臨床思維的主要對(duì)象是具有社會(huì)屬性的人及其疾病過(guò)程。臨床思維不僅需要考慮患者的生物屬性，還需要考慮患者的心理、社會(huì)屬性，不僅需要從醫(yī)學(xué)角度分析問(wèn)題，還要從經(jīng)濟(jì)、倫理、法律等角度分析問(wèn)題；不僅需要注意科學(xué)的、邏輯的因素，也要注意情感的、價(jià)值的因素。

2．主體性和客體性的交錯(cuò)和相互作用

醫(yī)生是臨床認(rèn)識(shí)和行動(dòng)的主體，在臨床思維中起主導(dǎo)作用；病人也是具有主觀能動(dòng)性的人，不同于自然界中一般的客體。在許多情況下，病人能夠有意無(wú)意地參予臨床思維。作為認(rèn)識(shí)客體的病人，他對(duì)病痛的感受和敘述，他對(duì)病因病程的設(shè)想等等，都可為醫(yī)生的思維提供素材、引導(dǎo)方向，對(duì)醫(yī)生診斷的形成有一定的作用，這即是病人主體性的表現(xiàn)。在治療中病人的主體性也很突出，他不僅是一個(gè)被醫(yī)生治療的對(duì)象，而且他也參予治療自己。醫(yī)生提出的治療方案，需要有病人的合作才能付諸實(shí)施。病人的主體性作用，對(duì)于醫(yī)生的診斷是否正確、治療是否有效，都會(huì)有直接的影響。因此，在臨床上必須同時(shí)注意病人的客體性和主體性，既注意研究疾病的客觀表現(xiàn)，又注意對(duì)病人主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)和正確引導(dǎo)。

3．時(shí)問(wèn)的緊迫性和資料的不完備性

臨床工作有很強(qiáng)的時(shí)間性，特別是對(duì)急重病人，必須在很短的時(shí)間內(nèi)做出決斷并進(jìn)行治療。因此不可能無(wú)時(shí)間限制地觀察下去，這一點(diǎn)同一般的科學(xué)研究大不相同。同時(shí)，這也就決定了臨床判斷往往要在不充分的根據(jù)上作出。疾病的發(fā)展是一個(gè)逐步暴露其特點(diǎn)的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開(kāi)——那時(shí)患者可能已經(jīng)面臨死亡，或是不勝痛苦。盡管臨床檢查手段多種多樣，臨床醫(yī)生也不能對(duì)一個(gè)患者遍行各種檢查，而只能有目的有選擇地進(jìn)行某些項(xiàng)目的檢查。因此臨床醫(yī)生只能在很不完善或不太完善或接近完善的資料基礎(chǔ)上作出判斷和決策，這當(dāng)然是臨床思維帶有或然性的原因之一。

4．動(dòng)態(tài)性

臨床思維的認(rèn)識(shí)對(duì)象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認(rèn)識(shí)具有明顯的動(dòng)態(tài)性。診斷作出來(lái)了，還要不斷驗(yàn)證，隨著病程的發(fā)展，可能要改變或增加診斷。治療進(jìn)行了，還要不斷觀察患者的種種反應(yīng)，隨機(jī)應(yīng)變——注意調(diào)整治療方案，消除副作用，增強(qiáng)療效，加速患者的痊愈和康復(fù)。如果醫(yī)生的思維停滯、僵化，將認(rèn)識(shí)固定在疾病的某一階段或診斷和治療的某一公式（概念）上，則常常導(dǎo)致誤診，誤治。所以，臨床思維不是一次完成的，而是一個(gè)反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

5．或然性

臨床思維具有較大的或然性。在某種意義上，幾乎可以說(shuō)臨床診斷都是假說(shuō)，而治療都有一定的試驗(yàn)性。造成診斷和治療判斷的或然性的因素很多，有的來(lái)自邏輯本性（例如以類比推理來(lái)提出擬診、根據(jù)歸納推理來(lái)判明療效等等，本身就有或然性），有的來(lái)自病人的個(gè)體特異性，有的來(lái)自資料的不完備性，有的來(lái)自客觀上缺乏及時(shí)的特征性很強(qiáng)的診斷根據(jù)和治療措施；當(dāng)然也還有醫(yī)生本人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、觀察不細(xì)、測(cè)量不準(zhǔn)、思維方法不當(dāng)?shù)鹊戎饔^的因素。說(shuō)臨床思維有或然性，并不是否認(rèn)它也有確定性（如經(jīng)過(guò)肺部X線攝影、痰中找結(jié)核菌等確診某人患肺結(jié)核，這就是確定性的判斷），而是說(shuō)，由于認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜多變和時(shí)間性強(qiáng)等等原因，使得臨床思維的推理過(guò)程中含有較多的不確定成分。而且在完成一個(gè)階段的判斷之后，進(jìn)一步的臨床思維仍有不確定性。

6．邏輯與非邏輯的統(tǒng)一

臨床思維既是一個(gè)邏輯思維過(guò)程，又包含一些有時(shí)是很重要的非邏輯的因素。臨床醫(yī)生如果不掌握邏輯思維規(guī)則，就不可能進(jìn)行科學(xué)的推理。

臨床思維的非邏輯因素至少表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一個(gè)是醫(yī)生作為思維的主體方面，除了有邏輯推理之外，還有“直覺(jué)”，以及尚未或不能用明確的概念表達(dá)出來(lái)的“個(gè)體經(jīng)驗(yàn)”等非邏輯式的成分在起作用。非邏輯因素的另一個(gè)方面，是患者作為醫(yī)療的對(duì)象，即客體方面，具有社會(huì)心理性。

7.周期短、重復(fù)多

比起其他科學(xué)研究的認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)來(lái)，臨床思維顯然具有周期短、重復(fù)機(jī)會(huì)多、正誤揭曉快的特點(diǎn)。醫(yī)生能在比較短的時(shí)期內(nèi)，多次從臨床實(shí)踐中重復(fù)從感性具體通過(guò)抽象到達(dá)思維中的“具體”這個(gè)不斷深化的認(rèn)識(shí)過(guò)程。并有機(jī)會(huì)用實(shí)踐的結(jié)果反復(fù)檢驗(yàn)自己的主觀認(rèn)識(shí)是否同客觀實(shí)際相符，這對(duì)于提高臨床思維能力是一個(gè)很有利的條件，應(yīng)當(dāng)自覺(jué)地加以利用。

（二）臨床思維的認(rèn)識(shí)范疇

1.正常與異常

在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式看來(lái)，正常和異常的醫(yī)學(xué)界定包括三個(gè)方面，即軀體的正常和異常、心理的正常和異常和社會(huì)適應(yīng)的正常和異常。

對(duì)軀體正常和異常的認(rèn)識(shí)是生物醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容。軀體正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和文化價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。

心理的正常和異常：人的正常心理是人對(duì)環(huán)境應(yīng)答的能力，設(shè)置切合實(shí)際的生活目標(biāo)的能力等等。異常心理是與某個(gè)確定的常模、文化常?；蚰撤N行為準(zhǔn)則的偏離。判斷正常心理與異常心理的標(biāo)準(zhǔn)有四種，即：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

社會(huì)適應(yīng)的正?；虍惓１憩F(xiàn)在：⑴人際關(guān)系協(xié)調(diào)/人際關(guān)系惡劣；⑵有社會(huì)責(zé)任心/無(wú)社會(huì)責(zé)任心；⑶社會(huì)角色扮演盡職/社會(huì)角色扮演失??；⑷行為合乎社會(huì)規(guī)范/行為與社會(huì)規(guī)范相背。

2.整體與局部

人的生命體是整體與局部的統(tǒng)一。人的整體是指，由人生命體內(nèi)諸多在一定空間、時(shí)間中相互聯(lián)系、相互作用的要素有機(jī)結(jié)合而成的動(dòng)態(tài)統(tǒng)一體、過(guò)程集合體，即人從生到死縱橫雙向的歷史全過(guò)程。人體的局部則是指，生命有機(jī)體在空間不同層次上的要素、部分，以及在時(shí)間上生命發(fā)展全過(guò)程中的各個(gè)時(shí)期、階段。

人生命有機(jī)體的整體與局部是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系。整體與局部相互聯(lián)系、不可分割。整體在結(jié)構(gòu)上離不開(kāi)局部，由局部組成，整體的性質(zhì)、功能需通過(guò)各局部功能的協(xié)作才能實(shí)現(xiàn)。整體與局部之間相互作用。生命有機(jī)整體與各個(gè)局部之間的聯(lián)系，通過(guò)皮層中樞支配下的神經(jīng)、體液及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來(lái)，并形成動(dòng)態(tài)的相互作用。整體對(duì)局部的決定作用。整體居于矛盾的主導(dǎo)地位，整體高于局部，對(duì)局部起著統(tǒng)帥、決定的作用。整體與局部之間相互滲透。二者在聯(lián)系中常?？梢韵嗷マD(zhuǎn)化。

3. 典型與非典型

在醫(yī)學(xué)的概念中，典型與非典型具有層次性特點(diǎn)。一般具體化為典型癥狀、非典型癥狀；典型體征、非典型體征；典型疾病、非典型疾??；典型病例、非典型病例等。

在臨床實(shí)踐中，人們把在一定條件下表現(xiàn)比較普遍，特征比較明顯的癥狀加以集中和概括，稱之為典型癥狀，典型癥狀是疾病癥狀一般的表現(xiàn)形式。人們把在一定條件下那些不具有常模表現(xiàn)，不反映疾病鮮明、具有代表性特征的癥狀可稱之為非典型癥狀。非典型癥狀是疾病癥狀特殊的表現(xiàn)形式。

典型疾病通常是指人們對(duì)其病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段以及預(yù)后等因素的認(rèn)識(shí)比較明確，并得到臨床實(shí)踐驗(yàn)證的一組疾病。非典型疾病是指對(duì)病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段以及預(yù)后等因素認(rèn)識(shí)還不明確，臨床診治困難比較大的一組疾病。

典型病例與非典型病例往往和具體病人相聯(lián)系，包括病因、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、病理生理、癥狀體征、診斷依據(jù)和治療方案、療效、預(yù)后、流行病學(xué)特點(diǎn)等等方面，與該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的吻合度高，這樣的病人稱為該疾病的典型病例。狹義的典型病例也可特指：具有該疾病比較明顯的幾個(gè)特征的病例，是符合該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的典型病例。相應(yīng)地，疾病特征與現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論吻合度低的病人稱為非典型病例。

典型與非典型并非絕對(duì)對(duì)立，而是相比較而存在，并在相應(yīng)的具體要素基礎(chǔ)上劃分。

典型與非典型的區(qū)分是相對(duì)的，并在一定條件下發(fā)生轉(zhuǎn)化。典型病例、典型癥狀的典型性正在不斷弱化。

典型癥狀的相對(duì)性，還表現(xiàn)在典型癥狀的出現(xiàn)受到相應(yīng)條件的制約：典型癥狀、疾病和病例的條件性、典型要素的不完全具備性、典型要素現(xiàn)的過(guò)程性、典型概念的變動(dòng)以及受生態(tài)環(huán)境的制約。

4.患者個(gè)體差異

患者個(gè)體差異的含義，有廣義和狹義之分。廣義的病人個(gè)體差異指病人個(gè)體與個(gè)體之間的各種區(qū)別和差異，不一定具有臨床意義，如正常的生理差異。狹義的病人個(gè)體差異一般是指有一定臨床意義的各種區(qū)別和差異。

兩千多年來(lái)，醫(yī)學(xué)在不同層次上不斷實(shí)證患者人個(gè)體差異的存在及其本質(zhì)。2000年人類基因組計(jì)劃首次破解人類基因密碼，繪制出人類約3萬(wàn)個(gè)基因30億個(gè)堿基圖譜。通過(guò)比較個(gè)體之間DNA“字母”即單個(gè)核苷變體之間的差異，科研人員得出人類99.9%的基因都是彼此相同的，個(gè)體的遺傳差異為0.1%的結(jié)論。0.1%的差異意味每個(gè)個(gè)體身上30億個(gè)堿基對(duì)中包含有大約300萬(wàn)個(gè)差異。科學(xué)家已成功繪制基因復(fù)制過(guò)程中出現(xiàn)不同突變的復(fù)制變異（CNV）圖，補(bǔ)充了先前得到的人類基因圖譜?；蛎艽a的差異不是1%，而是10%甚至12%！ “復(fù)制變異”還有不少內(nèi)容有待研究，但有一點(diǎn)是清楚的，人類的個(gè)體差異比我們預(yù)料的更深刻更廣博。

患者個(gè)體差異信息，從癥狀學(xué)的層面分析主要有三個(gè)方面的內(nèi)容。（1）個(gè)體在生物、生理、理化等方面的差異，主要包括年齡、性別、人種、解剖、生理、生化、免疫遺傳、病史等；（2）個(gè)體在心理方面的差異；（3）個(gè)體在社會(huì)方面的差異，包括地區(qū)差異、職業(yè)差異、行為差異、文化素質(zhì)差異、社會(huì)生活差異，也都以不同方式、不同程度地影響著個(gè)體的疾病過(guò)程。

（三）臨床思維的一般方法

1. 建立擬診

臨床醫(yī)生在各種檢查，如問(wèn)診、體格檢查、化驗(yàn)和各種特殊檢查的基礎(chǔ)上提出一個(gè)或幾個(gè)“初步診斷”，即擬診。嚴(yán)格來(lái)講，擬診屬于一種假定性判斷，從方法論的角度可以視之為假說(shuō)。

從邏輯分析的角度可將擬診的依據(jù)分為必要征、充足征、可能征、否定征四類。

第一，必要征。必要征對(duì)于診斷某種疾病來(lái)說(shuō)是無(wú)之必不然，有之未必然的癥征，又稱恒見(jiàn)征。即要診斷該病，此征是不可缺少的，缺其診斷則不能成立；

第二，充分征。充分征對(duì)于診斷某種疾病來(lái)說(shuō)是無(wú)之未必不然，有之必然的癥征。即要診斷該病，有此征就可以“一錘定音”，確定診斷；

第三，可能征?？赡苷魇浅Ｒ?jiàn)于或可見(jiàn)于或偶見(jiàn)于某病的癥征，這是臨床上最常見(jiàn)的情況，也是臨床診斷復(fù)雜性和概然性的一個(gè)重要來(lái)源醫(yī)`學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

第四，否定征。否定征是決不會(huì)出現(xiàn)于某病的癥征，若此征出現(xiàn)則可“一票否定”排除該病的可能。鑒于以上的分析，擬診依據(jù)的邏輯評(píng)價(jià)公式可以表述為：

*充分征∧必要征∧否定征───確定診斷

*可能征∧必要征∧否定征───可能診斷

*否定征∧必要征───除外診斷

在擬診思維過(guò)程中，尋找充分征和否定征具有十分重要的意義，因?yàn)榍罢?ldquo;一錘定音”用以確定診斷，后者“一票否決”用以排除擬診。

2.病因探究

簡(jiǎn)單枚舉法。由某類事物中已觀察到的對(duì)象都有某種屬性而推出該類事物有此屬性的方法，是簡(jiǎn)單枚舉法。簡(jiǎn)單枚舉法的可靠性取決于所枚舉的某類事物中事例的數(shù)量，且無(wú)相反事實(shí)。枚舉的數(shù)量越少，就越容易犯“以偏概全”或“輕率概括”的錯(cuò)誤。

穆勒五法包括求同法、求異法、求同求異并用法、共變法、剩余法。

剩余法。已知被研究的某一復(fù)雜現(xiàn)象是由復(fù)雜原因引起的，如果把各個(gè)可能起作用的因素一一加以排除，剩下的可能因素就是該現(xiàn)象的原因。剩余法的臨床運(yùn)用稱之為“排除法”或“除外診斷法”。排除法不是直接尋找所要肯定的某一疾病的因果聯(lián)系，而是根據(jù)現(xiàn)有診斷資料的存在和缺失，通過(guò)否定其它疾病與現(xiàn)有診斷資料之間的因果聯(lián)系，而間接地肯定某一疾病的存在。

簡(jiǎn)單枚舉法和穆勒五法都屬于不完全歸納法。不完全歸納的方法是通過(guò)個(gè)性來(lái)認(rèn)識(shí)共性的。但是，不完全歸納方法又無(wú)法窮盡所有的對(duì)象，所以結(jié)論并不總是必然的。

3.誤診分析

誤診的主觀原因主要表現(xiàn)為以下幾種：

主觀性思維。臨床醫(yī)生通過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)病史和全面的體格檢查充分的占有資料，是形成正確診斷的前提和保證。臨床上常見(jiàn)有的醫(yī)生僅憑病人的某一癥狀就先入為主地?cái)喽槟撤N疾病，既不作全面體檢，也不詳細(xì)詢問(wèn)病史或作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，就想當(dāng)然的下診斷和處方治療，以至造成誤診。還有的醫(yī)生是先入為主，不從病人的客觀實(shí)際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框出發(fā)，從成見(jiàn)出發(fā)，對(duì)客觀事實(shí)視而不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見(jiàn)，對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行隨心所欲的取舍。

靜止性思維。疾病都是一個(gè)發(fā)展變化的病理過(guò)程，因而，作為對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的臨床診斷也是一個(gè)發(fā)展變化的過(guò)程。臨床醫(yī)生應(yīng)該在疾病發(fā)展的過(guò)程中始終對(duì)疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，隨時(shí)注意病情的變化，不斷的對(duì)照、檢查、修正自己原來(lái)的診斷，以逐步取得對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，最后確定診斷。但有的醫(yī)生，面對(duì)復(fù)雜多變的病情卻思維僵化，停滯不前，當(dāng)原有的診斷不符合病情的新發(fā)展時(shí)，不能隨變化了的情況改變自己的看法，而是固守原有結(jié)論，抱住初診不放，這樣勢(shì)必導(dǎo)致誤診。

片面性思維。人體是一個(gè)復(fù)雜的多層次的系統(tǒng)整體，任何一種疾病，都在不同程度或?qū)哟紊仙婕罢w，是一個(gè)復(fù)雜的病理變化過(guò)程，它是通過(guò)形形色色的癥狀、體征表現(xiàn)出來(lái)的，完全局限于某一系統(tǒng)或器官的疾病是比較少見(jiàn)的。在臨床診斷中，醫(yī)生只有對(duì)這些復(fù)雜的癥狀、體征進(jìn)行認(rèn)真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷，如果把疾病的某一表現(xiàn)夸大，以點(diǎn)代面、不及其余，輕率的肯定或否定都會(huì)導(dǎo)致誤診。

表面性思維。臨床認(rèn)識(shí)的任務(wù)在于透過(guò)疾病現(xiàn)象抓住疾病本質(zhì)。但是，疾病現(xiàn)象是外在的，可見(jiàn)的，直觀的，而疾病本質(zhì)則是要靠抽象思維來(lái)把握的，有相當(dāng)?shù)碾y度。臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被現(xiàn)象所蒙蔽，則難免發(fā)生誤診和漏診。

減少和避免誤診：深入臨床是減少和避免誤診的首要前提；廣積知識(shí)是減少和避免誤診的基本途徑；善于思考是減少和避免誤診的關(guān)鍵手段；從善如流是減少和避免誤診的重要條件。

4.治療的決策

深究決策依據(jù)。決策的失誤是根本的失誤。治療決策事關(guān)生命安全，不可不慎。最大的謹(jǐn)慎是對(duì)依據(jù)的深究：治療決策的是依據(jù)是什么？是主觀意見(jiàn)？是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)？是否經(jīng)得起檢驗(yàn)？在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，醫(yī)療決策如果依舊停留在經(jīng)驗(yàn)決策的水平上，是跟不上時(shí)代發(fā)展的醫(yī)`學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

明確治療目標(biāo)。明確治療目標(biāo)的意義在于，要根據(jù)治療方案與治療目標(biāo)的貼近度，從治療方案是否能夠滿足目標(biāo)的要求決定治療方案的取舍。只有能夠較好地實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)的治療方案才是可行的，不利于目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的治療方案應(yīng)在首先淘汰之列。

堅(jiān)持療效優(yōu)化。療效優(yōu)化是指治療效果效果而言的，既包括抑制或治愈疾病的各種近期效果，諸如控制感染、修補(bǔ)創(chuàng)傷、糾正休克、調(diào)整代謝，避免復(fù)發(fā)等等；還包括遠(yuǎn)期后果，諸如延長(zhǎng)生命和保留功能，防止感染，增進(jìn)社會(huì)效益等多個(gè)方面。

強(qiáng)調(diào)安全第一。由于疾病及其演變的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和醫(yī)生個(gè)人知識(shí)的局限性，治療手段特別是藥物的二重性以及醫(yī)療器械，儀器性能的不穩(wěn)定性，就使治療包含著不安全的因素。在制定治療方案時(shí)，對(duì)這些因素應(yīng)用充分估計(jì)，并采取一定措施或安排一定條件，加以防止或避免。同時(shí)，防止醫(yī)源性疾病，也是制定醫(yī)療方案時(shí)必須十分重視的問(wèn)題。

注意條件約束。制定治療方案必須在約束性因素的限制下進(jìn)行，要考慮到各方面條件的約束，包括疾病的性質(zhì)、程度；病人機(jī)體的一般狀況、心理狀況、家庭狀況；治療水平和護(hù)理技術(shù)水平等等。對(duì)約束條件分析不足，會(huì)導(dǎo)致治療方案的低效甚至失敗。

注重時(shí)效原則。一般說(shuō)來(lái)，病變?cè)谠缙谥委煶Ｊ掳牍Ρ?。所以早期診斷，早期防治，迅速處理病人是時(shí)效原則的主要要求。但及時(shí)不等于一味求快，如需進(jìn)一步明確診斷，或應(yīng)做必要的準(zhǔn)備，或者情況與病程發(fā)展的特殊要求，在采用一定治療措施時(shí)，還需待機(jī)而行。在治療中，要防止求穩(wěn)等待以致坐失良機(jī)貽誤病人，但也要注意避免發(fā)生欲速則不達(dá)的情況。

突出救治重點(diǎn)。搶救急重病人的決策，是治療決策中最困難、最有特點(diǎn)的決策，它集中表現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)生的知識(shí)水平和思維能力。因?yàn)榧敝夭〉奶攸c(diǎn)是起病急、病情重、進(jìn)展快、變化多，這就要求醫(yī)生必須在很短的時(shí)間里，能對(duì)病人的診斷和治療作出決策，及時(shí)搶救，否則病情會(huì)進(jìn)一步惡化，甚至危及病人生命

減損方案危害。通過(guò)對(duì)治療方案可能帶來(lái)的危害性進(jìn)行分析，即分析研究實(shí)施治療方案后可能給病人造成的危害。治療決策不能僅僅考慮好的后果，而且要考慮不良后果。只有在權(quán)衡得失之后才能正確地判定該治療方案的優(yōu)劣。

分析失悔程度。分析治療方案的不良后果，除了應(yīng)考慮它可能造成的問(wèn)題或差錯(cuò)外，還可以分析它的失悔度和機(jī)會(huì)損失。所謂失悔度，就是實(shí)施某一治療方案可能出現(xiàn)的最壞結(jié)果給臨床醫(yī)生帶來(lái)的失悔程度。機(jī)會(huì)損失是指實(shí)施某一治療方案使病人可能喪失的其它治療機(jī)會(huì)。

了解敏感域值。所謂了解治療方案的域值，即從分析治療方案敏感度大小的角度，考慮一旦實(shí)施這項(xiàng)治療方案后，是否能夠適應(yīng)意外事件的干擾。選擇治療方案應(yīng)有一定的彈性以加強(qiáng)適應(yīng)性、靈活性。所謂敏感域值分析，即考察和確定治療方案的實(shí)施過(guò)程中遇到意外或反常情況時(shí)所承受的震蕩程度。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意這項(xiàng)治療方案在什么情況下可能失效，在什么情況下還能予以調(diào)節(jié)。

（四）臨床思維的一般程序及基本要點(diǎn)

1、一般程序

（1）從解剖學(xué)的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？

（2）從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？

（3）從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。

（4）考慮幾個(gè)可能的致病原因。

（5）考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。

（6）提出1~2個(gè)特殊的假說(shuō)。

（7）檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。

（8）找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。

（9）診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。

（10）提出進(jìn)一步檢查及處理措施。

2、臨床思維的基本要點(diǎn)

（1）首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病。

（2）應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病。

（3）“一元論”原則。(特指成人，不包括老年病人)

（4）首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在。

（5）首先考慮可治性疾病的診斷。

（6）實(shí)事求是的原則。

（7）以病人為整體，但要抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。

（8）循證醫(yī)學(xué)的原則。

二、循證醫(yī)學(xué)

（一）循證醫(yī)學(xué)基本概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐包括3部分：患者、醫(yī)生、證據(jù)

1、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別。

2、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景

（二）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)

1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、最佳的研究證據(jù)

四大來(lái)源：①美國(guó)內(nèi)科雜志發(fā)表的ACPJC附刊；②循證醫(yī)學(xué)雜志；③Cochrane圖書(shū)館（Cochrane Library）；④臨床證據(jù)。

3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)

4、患者的參與

（三）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別

1、循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者

2、循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者

（四）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法