腎內(nèi)科：感染性心內(nèi)膜炎的腎損害

　　概述

　　多種病原體（主要是細(xì)菌，亦有病毒、支原體、原蟲(chóng)等）進(jìn)入血液，隨血液回流至心腔，在心臟內(nèi)膜上生長(zhǎng)繁殖，造成心內(nèi)膜的損傷并釋放出毒素，使機(jī)體發(fā)生發(fā)熱，并使病人感到心悸等不適。其造成腎損害主要有二種：（1）免疫性腎炎；（2）栓塞性腎炎（腎梗塞）；本病可發(fā)生于任何地區(qū)、任何季節(jié)、任何人群，但多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病的病人。盡管腎小球損害較重，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿，但如果能早診斷，及時(shí)使用合適的抗生素，本病大多是可以治愈的，但如延誤診治則可因心功能衰竭，危及生命或造成腎功能衰竭。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.不規(guī)則發(fā)熱。2.水腫。3.瞼結(jié)膜、口腔粘膜以及胸前皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)。4.血尿，主要為鏡下血尿，也可見(jiàn)到肉眼血尿。5.進(jìn)行性貧血。6.可因內(nèi)臟的栓塞而造成相應(yīng)的表現(xiàn)。7.新出現(xiàn)的心臟雜音或原有心臟雜音發(fā)生改變。8.個(gè)別患者可發(fā)生急性腎功能衰竭。表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿等。

　　診斷依據(jù)

　　1.發(fā)熱。2.皮膚、粘膜出血點(diǎn)。3.進(jìn)行性貧血。4.心臟雜音改變。5.蛋白尿、血尿。6.血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性。7.心動(dòng)圖檢查提示心內(nèi)膜贅生物。

　　治療原則

　　1.抗生素治療（首選青霉素）；抗菌素使用原則為用藥要早；選醫(yī)學(xué)-教育-網(wǎng)搜集-整理用殺菌藥；劑量要足；療程要長(zhǎng)。2.對(duì)癥支持治療。3.抗心衰治療。4.抗心律失常治療。5.發(fā)生急性腎功能衰竭者進(jìn)行血液凈化治療，如血液透析。6.必要時(shí)行心臟瓣膜置換術(shù)。

　　用藥原則

　　1.對(duì)草綠色鏈球菌、腸球菌感染，首先選用青霉素；無(wú)效者或療效不好者，選用頭孢塞吩；對(duì)頭孢類過(guò)敏者，改用萬(wàn)古霉素；2.疑為金黃色葡萄球菌時(shí)選用新青霉素Ⅱ、乙氧青霉素；對(duì)新青霉素過(guò)敏或無(wú)效者改用頭孢菌素類；仍過(guò)敏或無(wú)效者，改用萬(wàn)古霉素；3.疑為表皮葡萄球菌感染時(shí)，選用利福平；4.腸球菌感染者選用氨卞青霉素、頭孢硫米；過(guò)敏者改用萬(wàn)古霉素；5.對(duì)革蘭氏陰性菌感染者選用先鋒必、頭孢塞肟鈉、頭孢三嗪；也可選用氨卞青霉素；6.對(duì)感染控制后而心臟瓣膜病變嚴(yán)重者，可考慮手術(shù)換瓣；7.對(duì)尿毒癥者可予血液凈化治療；8.經(jīng)治療后，心內(nèi)膜炎被控制，但腎炎癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者，可加用腎上腺皮質(zhì)激素；9.可配合中醫(yī)中藥治療。

　　輔助檢查

　　1.對(duì)典型病人，檢查專案以檢查框限“A”為主；2.對(duì)鑒別診斷有困難或需尋找進(jìn)一步根據(jù)者，可作檢查框限“B”中的有關(guān)檢查；3.對(duì)需？解分腎功能或其病理組織情況者，可作檢查框限中“C”項(xiàng)的有關(guān)檢查。

　　療效評(píng)價(jià)

　　1.治愈：癥狀消失，貧血改善，尿檢查正常，腎功能正常；2.好轉(zhuǎn)：癥狀改善，貧血好轉(zhuǎn)，尿蛋白陽(yáng)性但＋＋以下，定量≥1g／24小時(shí)。腎功能正常；3.未愈：癥狀體征無(wú)改善，尿蛋白較多，腎功能不正常。

　　專家提示

　　本病多發(fā)生于原患心臟病的病人，且多在一定的誘因下發(fā)作，如拔牙、擠癤腫等。因此，風(fēng)濕性心臟病病人，在拔牙等情況下應(yīng)預(yù)防用藥。這類患者較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱一定要盡早作血培養(yǎng)及尿液檢查，一旦確診即根據(jù)藥敏選用抗菌藥，勿忘足量長(zhǎng)程（4-6周）治療原則。應(yīng)避免使用對(duì)腎有損害的藥物，其腎損害可考慮用中藥治療。本病可能出現(xiàn)大量蛋白尿，但心內(nèi)膜炎治愈，腎臟損害一般會(huì)逆轉(zhuǎn)，甚至痊愈，在未控制心內(nèi)膜炎之前，勿濫用皮質(zhì)激素。