二尖瓣狹窄

在我國(guó)，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見(jiàn)的瓣膜病，病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，2/3的患者為女性。風(fēng)濕熱后2年形成二尖瓣瓣膜明顯狹窄。單純二尖瓣狹窄占25%，合并二尖瓣關(guān)閉不全占40%，常同時(shí)伴主動(dòng)脈瓣損害。

（一）臨床表現(xiàn)：

1.癥狀

一般在二尖瓣口面積<1.5cm2（中度狹窄）時(shí)才出現(xiàn)明顯癥狀。

（1）呼吸困難：為最常見(jiàn)的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，因此最先為勞力性呼吸困難。隨著狹窄加重，在各種誘因（如感染，勞累）或快速房顫時(shí)，出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸和夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

（2）咯血：①突然咯出較大量鮮血，常見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，有時(shí)為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈同時(shí)回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓突然上升時(shí)，可致粘膜下已淤血擴(kuò)大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血；②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽伴血性痰或痰中帶血絲；③急性肺水腫時(shí)咳出大量粉紅色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。

（3）咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫及左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管所致。

（4）聲嘶：擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

2.體征

（1）重度狹窄常有“二尖瓣面容”，即雙顴呈紺紅色。

（2）心臟體征：①心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好，如前葉鈣化僵硬，則第一心音減弱和（或）開(kāi)瓣音消失。②心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限、不傳導(dǎo)，常伴舒張期震顫，心界擴(kuò)大，心腰膨出，呈梨形；竇性心律時(shí)，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，雜音于此時(shí)加強(qiáng)；最易并發(fā)房顫，房顫時(shí)，不再有雜音的舒張晚期加強(qiáng)。

（3）肺動(dòng)脈高壓與右心室擴(kuò)大的體征：①胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，P2亢進(jìn)分裂。②肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，于胸骨左上緣聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音（Graham-Steell雜音）。③右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間隙有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時(shí)增強(qiáng)，傳導(dǎo)不超過(guò)腋中線。

（二）治療

1.一般治療

（1）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，用芐星青霉素G.

（2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理

（3）避免重體力活動(dòng)，定期復(fù)查。

（4）呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限鹽，口服利尿劑，避免可能誘發(fā)急性肺水腫的因素（如貧血、急性感染）。

2.大咯血：應(yīng)采取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑以降低肺靜脈壓。

3.急性肺水腫

處理原則與急性左室衰竭所致的肺水腫相似。不同點(diǎn)為：

（1）避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)血管藥，應(yīng)以擴(kuò)張靜脈為主的擴(kuò)血管藥如硝酸異山梨酯類，以降低心臟前負(fù)荷。