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慢性縮窄性心包炎檢查

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是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化,使心臟舒張、收縮受限,心功能減退,引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。

1.病因及病理:慢性縮窄性心包炎多數(shù)由結(jié)核性心包炎所致。急性化膿性心包炎遷延不愈而成者約占10%,其他亦可由風(fēng)濕、創(chuàng)傷、縱隔放療等引起,占極少數(shù)。

病理改變發(fā)生在心包壁層和臟層,隨病變發(fā)展,心包之間粘連,增厚,甚至鈣化。普遍增厚的心包束縛心臟。在腔靜脈入口處可形成狹窄環(huán),造成嚴(yán)重梗阻,在房室溝形成重度縮窄,使患者產(chǎn)生類(lèi)似房室瓣狹窄的癥狀和體征。由于心臟活動(dòng)受限,心肌早期發(fā)生廢用性萎縮,晚期可發(fā)生心肌纖維化。由于心臟舒張明顯受限,充盈量減少,心肌收縮力減弱,心室舒張壓升高,靜脈回流受限,靜脈壓升高,全身各臟器淤血,出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。

2.臨床表現(xiàn):結(jié)核性心包炎可在急性期后3~6個(gè)月出現(xiàn)癥狀。常見(jiàn)的有疲乏、氣短、尿少、腹脹、食欲減退、腹水、肝大乃致全身水腫者,呼吸困難加重。

3.體格檢查:縮窄較重者,多呈慢性病容,頸部淺靜脈怒張,心尖搏動(dòng)減弱或消失,心率快,心音弱,脈搏細(xì)而有奇脈。腹部膨隆,呈蛙腹?fàn)?,肝臟腫大,肝頸征陽(yáng)性。血壓處于低水平,脈壓差變窄。中心靜脈壓升高可達(dá)20cmH2O以上。

4.輔助檢查:

X線:心影正?;蜉p度擴(kuò)大,左右心緣變直,上腔靜脈影增寬,心臟搏動(dòng)減弱,可有心包鈣化或胸腔積液征。

心電圖:各導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓,T波低平或倒置。部分病人可見(jiàn)心房纖顫。

超聲心動(dòng)圖:可見(jiàn)心包增厚、粘連、積液和鈣化、心房擴(kuò)大,心室縮小,心功能減退。

右心導(dǎo)管檢查:心排血量低于正常。心腔各部位壓力普遍升高,肺毛細(xì)壓亦升高,右室舒張壓升高明顯,舒張?jiān)缙诘痛?,晚期升高?

5.鑒別診斷:慢性縮窄性心包炎根據(jù)病史、癥狀和體格檢查多不難診斷,但常需注意與心肌病、肝硬化、瓣膜病所致心衰等鑒別。

6.外科治療:慢性縮窄性心包炎一旦確定診斷,應(yīng)盡早手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人情況作好準(zhǔn)備工作。如限制鈉鹽、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,維持水電解質(zhì)平衡,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、小量輸血或血漿、結(jié)核性病人抗癆治療,以及適量排除胸水腹水等。

手術(shù)經(jīng)路常采用縱劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口,接近心肌時(shí)需小心,至心包壁、臟層之間時(shí),可見(jiàn)心臟收縮時(shí)心肌向外稍膨出,沿壁、臟二層之間向上下及兩側(cè)分離,分離順序?yàn)橄茸笫?、再右室流出道,右心室本部,最后松解上、下腔靜脈。心包切除范圍兩側(cè)應(yīng)達(dá)膈神經(jīng)后,上至大動(dòng)脈根部,下達(dá)膈面大部。分離過(guò)程中防損傷冠狀動(dòng)脈和心肌。

重癥患者,手術(shù)死亡率較高,在死亡病例中約75%死于急性或亞急性心力衰竭,因此,術(shù)后嚴(yán)格根制容量,適當(dāng)強(qiáng)心支持仍是保證手術(shù)成功的重要部分。

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