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中醫(yī)病案的內(nèi)容要求

2013-12-10 11:08 醫(yī)學教育網(wǎng)
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(一)內(nèi)容

病案的主要內(nèi)容,應以四診、辨證、立法、處方等為重點。

1.四診:應如實記錄四診資料,按辨證的要求分清主次,有系統(tǒng),有重點,扼要地填寫,避免主次不分或有重復,遺漏。

2.辨證:必須把四診的記述,加以綜合研究,找出病因,病機、臟腑經(jīng)絡、陰陽虛實……及其可能的變化等等,從而闡述疾病的病理本質(zhì),務求明確、中肯、詳盡,避免粗略草率,或理論空泛而與實際脫節(jié)。

3.立法:是根據(jù)辯證而來,根據(jù)辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病,屬虛寒痢,則立法應是溫中散寒,健脾化濕。若除了主病,還有兼癥,更應按辨證的標本先后緩急而立法。務使立法與辨證,絲絲入扣而不相矛盾,或有所遺漏。

4處方:應根據(jù)立法而定處方,處方包括各種治療方法,如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減,也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方,必須在辯證立法的指導下,精確的處方用藥。

除以上四個主要方面外,患者的一般情況,輔助檢查,醫(yī)囑,醫(yī)生鑒名,日期及其他有關(guān)情況,都應詳細準確地記錄。

(二)要求

1.書寫病案必須嚴肅認真,實事求是、準確、及時,住院病案要求在入院的24小時內(nèi)完成,門診病案要求當時完成。

2.癥狀描寫要詳細,一般要求使用中醫(yī)名詞術(shù)語,體現(xiàn)整體觀念和辨證論治的理論。

3.病案內(nèi)容要求完整,精煉,重點突出,條理清晰。注意前后病情演變的連貫性和系統(tǒng)性。

4.文字要通順、簡潔,不能涂改,剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。醫(yī)學教育網(wǎng)搜|索整理

5.最后要簽全名,以示負責。

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