住院病案格式的內(nèi)容和要求:
住院號(hào)
姓名 性別
年齡 婚否
民族 籍貫
職業(yè) 工作單位
家庭住址 入院日期
病史陳述者 病史采集時(shí)間
發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名
電話號(hào)碼
(1)問(wèn)診
①主訴:簡(jiǎn)煉,提綱式地記錄病人自覺(jué)最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要證候及其部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間等。
②現(xiàn)病史:較詳細(xì)地記述發(fā)病時(shí)間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過(guò)及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,還要圍繞主癥,按“十問(wèn)”了解一般情況。
③既往史:了解過(guò)去的健康和患病情況。
④個(gè)人史:個(gè)人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動(dòng)衛(wèi)生、預(yù)防注射等。婦女還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)、婚育情況。
⑤家族史:了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。
(2)望診:
①全身:
神:神志是否清醒,精神如何。
色:指氣色。面色是否正常,有無(wú)病色。如青、赤、黃、白、黑,或鮮明、暗晦、枯澀等。
形態(tài):指形體動(dòng)態(tài),高矮、胖瘦、強(qiáng)弱、胸廓的寬厚與狹窄,皮膚的潤(rùn)澤與枯燥,注意有無(wú)天柱骨倒,肌膚甲錯(cuò),龜背、雞胸,震顫,癱瘓,浮腫以及頭面部,四肢,行走坐臥等是否正常。
②分部:舌象:應(yīng)詳細(xì)描述醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整|理。
描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手(足)指(趾)甲等總部位的情況,小兒還應(yīng)檢查食指絡(luò)脈。
排泄物:大便的顏色、量、形;小便的色、量;嘔吐物的內(nèi)容、色、量;痰涎的形、色、量。
(3)聞診
①聽(tīng):聽(tīng)聲音,包括語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。
②嗅:注意病人的口、鼻、身體有無(wú)異常氣味以及了解大便,小便,經(jīng)帶的氣味。
(4)切診
①切脈:詳細(xì)記述脈象,如左右,寸、關(guān)、尺,或浮、中、沉脈,有差別時(shí)必須記錄清楚。
②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度;有無(wú)觸痛拒按;腹部有無(wú)積聚痞塊;頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘,癭瘤、腫物等;耳穴、體穴之壓痛,虛里跳動(dòng),水腫壓痕等。
(5)??茟?yīng)有的檢查,如外科,五官科等檢查。
(6)四診摘要
(7)辨證分析
(8)診斷:
中醫(yī)病名(證型)
西醫(yī)病名
(9)治療計(jì)劃
①治則
②方藥及其它治療方法如針灸、按摩,其它外治法。
③調(diào)護(hù)
實(shí)習(xí)醫(yī)師
住院醫(yī)師(簽全名)
主治醫(yī)師
年 月 日