【提問(wèn)】感染性心內(nèi)膜炎IE及鑒別

【回答】答復(fù)：足底可見(jiàn)紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛使聯(lián)想到是一個(gè)的免疫損害的表現(xiàn)，即Osler結(jié)節(jié)，雖不具備特異性，但有一定意義。給合患者有全身感染表現(xiàn)（高熱），血管損害表現(xiàn)（眼結(jié)合膜有淤點(diǎn)），既往有注射吸毒史（易因不潔操作反復(fù)導(dǎo)致細(xì)菌入血液感染）。雖然本題中患者心臟聽(tīng)診無(wú)雜音，但在IE(感染性心內(nèi)膜炎)中約15%患者病初并無(wú)雜音，約30%的RHIE(右心辨膜感染性心內(nèi)膜炎)及心室內(nèi)膜IE亦無(wú)雜音。且IE在臨床上可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，局灶性或彌漫性腎小球腎炎（尿常規(guī)蛋白(+)，紅細(xì)胞8～10個(gè)／HP）的表現(xiàn)。可以用一個(gè)病來(lái)解釋?zhuān)覀兙筒挥脙蓚€(gè)病來(lái)解釋。

下面我們看看相關(guān)的幾個(gè)診斷：

◆急性腎小球腎炎

1.尿異常：幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約30%為肉眼血尿、且為首發(fā)癥狀。

2.水腫：80%以上患者出現(xiàn)水腫，以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，少數(shù)水腫嚴(yán)重可波及全身。

3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)一過(guò)性輕、中度高血壓，常與水-鈉潴留相關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。

4.腎功能異常：早期可出現(xiàn)一過(guò)性腎小球?yàn)V過(guò)率下降、尿量減少，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥，

5.免疫學(xué)檢查：起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。

◆風(fēng)濕熱

1、主要表現(xiàn)：心臟炎、多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、Sydenham舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)

2、次要表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱；實(shí)驗(yàn)室檢查急性期反應(yīng)物增加（ESR、CRP）；P-R間期延長(zhǎng)。

診斷采用1992年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。

有甲族乙型鏈球菌感+2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)；或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，則提示急性風(fēng)濕熱高度可能。

◆斑疹傷寒

1.發(fā)熱體溫于第2～4天即達(dá)高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢(shì)。

2.皮疹為重要體征，見(jiàn)于80%以上的病例，于病程第4～6天出現(xiàn)，初見(jiàn)于胸、背、腋窩、上臂兩側(cè)等處，一天內(nèi)迅速發(fā)展至全身。

3.神經(jīng)系癥狀明顯，且很早出現(xiàn)。

4.心血管系癥狀心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時(shí)可出現(xiàn)奔馬律、心律失常等。

◆獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)：

患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)12萬(wàn)，并未表現(xiàn)出免疫低下癥狀，但有攜帶的可能。因其吸毒史，應(yīng)高度關(guān)注，完善免疫學(xué)檢查以明確。

通過(guò)這道題，很好的拓展了我們的臨床思維，有利于我們?cè)卺t(yī)學(xué)學(xué)習(xí)上更進(jìn)一步。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）