胰十二指腸切除術(shù)的主要手術(shù)過(guò)程:
A.常規(guī)探查:檢查腹腔有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯,初步判定能否切除。進(jìn)展期胰頭癌有時(shí)浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮(或稱癌臍),多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤(rùn),如無(wú)進(jìn)行血管切除的準(zhǔn)備與條件時(shí),一般應(yīng)放棄進(jìn)一步探查,行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時(shí)的硬化感,需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容,包括膽總管內(nèi)有無(wú)腫瘤和結(jié)石;觸摸十二指腸時(shí),注意降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭有無(wú)腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶,剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織,顯露十二指腸降部和胰頭部前面,此時(shí)可選用活檢細(xì)針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽取組織標(biāo)本送病理細(xì)胞學(xué)檢查,要注意進(jìn)針?lè)较?,盡量向胰腺前上方進(jìn)針,以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查,應(yīng)持慎重態(tài)度,因胰腺癌腫團(tuán)塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變,如取材不當(dāng)易造成誤診或漏診,如癌腫不能切除,尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)/教育網(wǎng)整理搜集。
B.分離探查:剪開(kāi)十二指腸降部外側(cè)腹膜,切開(kāi)肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶,延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部,鈍性分離胰腺后疏松組織,向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部,將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離,檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈之間有無(wú)侵犯,尤其是門靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無(wú)明顯阻力分離出門靜脈和腸系膜上靜脈,此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵,但有時(shí)雖然已能完全分離,但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn)部分門靜脈,如右后側(cè)壁,此時(shí),常要準(zhǔn)備行部分門靜脈血管切除和人工血管吻合。
C.切除病變及周圍組織:切除膽囊、切斷肝總管或膽總管,如為胰頭癌,則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠(yuǎn)端胃,其范圍取決于病人年齡及有無(wú)胃酸過(guò)多等,最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端1/2,大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理;切斷胰腺,其范圍一般在腹腔動(dòng)脈左緣,而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時(shí),先在胰腺邊緣四點(diǎn)縫扎,預(yù)防胰腺橫行血管的出血,應(yīng)邊切開(kāi)胰腺,邊剝離胰管并仔細(xì)保護(hù),插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管,并用可吸收線在胰腺管縫合1~2針來(lái)固定硅膠管,注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認(rèn)出Treitz韌帶,觸摸清楚腸系膜上動(dòng)脈,結(jié)扎空腸動(dòng)脈第一支和第二支,在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸,近端關(guān)閉,遠(yuǎn)端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突,主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈,必須仔細(xì)逐一結(jié)扎后切斷,以免損傷腸系膜上靜脈,發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除,同時(shí)廓清腸系膜上動(dòng)靜脈周圍的淋巴結(jié)。
D.重建消化道:主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法,其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法,均行全層加漿肌層縫合。有時(shí)胰腺斷面較空腸腔寬厚,為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙,影響吻合口愈合,須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除,以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合,其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大,仍然需要放置T形管,也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來(lái)起支撐作用。最后行胃空腸吻合,一般距胰腸吻合口下40~50cm,于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),還需腸造瘺,其營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi),胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種:一種是胰管空腸端側(cè)吻合,適用于胰管明顯粗大擴(kuò)張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法,此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法,為防止胰瘺的發(fā)生,主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。