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賁門癌治療預(yù)防

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 ?。ㄒ唬┵S門癌的手術(shù)適應(yīng)征

  迄今為止,手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌,放射治療幾乎無效,化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證:①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診;②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移,無腹水;③一般情況中等以上,無重大心肺或其他臟器合并癥。

  由于賁門的解剖學(xué)特點(diǎn),與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰,又具有豐富的淋巴引流,向上入縱隔,向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散,還可在胃壁內(nèi)浸潤,甚至達(dá)到全胃,因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個(gè)進(jìn)程,應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對比造影,可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等,但X線改變常要比實(shí)際情況輕。應(yīng)用腹部CT,可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系,但是比較食管的CT所見,賁門癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定,譬如是否侵及胰,往往判斷不正確,CT懷疑有胰尾浸潤而實(shí)際并無粘連,CT認(rèn)為與胰無關(guān)聯(lián),但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團(tuán)。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,但對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確。總之,在術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度,估計(jì)其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事,是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機(jī)會(huì)。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng) 搜集整理性發(fā)現(xiàn),除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,都應(yīng)給予探查,爭取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。

  (二)賁門癌的手術(shù)途徑及方法

  醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口,經(jīng)第7肋床或肋間,然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路,對賁門區(qū)顯露良好,足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃。如需要擴(kuò)大切除范圍,行全胃或合并切除脾、部分胰等,則可將該切口向前下延到上腹壁,切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉,很方便地變成胸腹聯(lián)合切口,充分顯露上腹部。

  在心肺功能儲(chǔ)備低下和高齡病人中,可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除,食管胃頸部吻合術(shù)。先開腹探查病變可以切除后,通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部,此時(shí)頸部食管已經(jīng)顯露,在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上,切斷上方食管,醫(yī)學(xué)教`育 網(wǎng)搜集整理持續(xù)而均勻地牽拉探條,將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃,大彎剪裁成管狀,經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合,這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限,可以導(dǎo)致胃側(cè)切緣不凈有殘余癌。當(dāng)縱隔過去有炎癥,如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時(shí),會(huì)使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難,拔不動(dòng)或是撕裂氣管支氣管膜部,發(fā)生后一種情況時(shí)需立即開胸修補(bǔ),如事先已經(jīng)估計(jì)拔脫有困難時(shí),最好采用開胸切除的辦法。

  對心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路,就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口,術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂,并將心包自膈面游離,中線切開膈肌達(dá)食管裂孔,將心包前提顯露后縱膈,然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除,殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制,可以使用食管胃機(jī)械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。

  常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大,沿小彎侵延不超過其全長的1/3時(shí)。手術(shù)具體操作如下:左后外第7肋床或肋間開胸,探查下段食管,然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹,無肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和胃脾韌帶中的胃短動(dòng)脈,離斷左側(cè)膈肌腳,完全顯露下段食管,清除該部位(包括下肺韌帶內(nèi))淋巴結(jié)。紗布?jí)|開醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集 整理胰體及尾,顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié),仔細(xì)清掃淋巴結(jié),結(jié)扎切斷胃左血管,離斷肝胃韌帶,近側(cè)胃完全游離,在大彎側(cè)裁制胃管,如有胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時(shí)間。要求切緣距腫瘤邊不<5cm.將胃管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°,然后與食管下殘端對端吻合,里層是全層結(jié)節(jié)縫合,外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm,如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過長,外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作,可先環(huán)狀切開胃管口部肌層,此時(shí)松弛的粘膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血,齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之粘膜,此時(shí)胃管口的粘膜正好與肌層相平,吻合時(shí)視野十分清晰,有助于嚴(yán)密對合。

  腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時(shí)需行全胃切除,需離斷全部5組胃的血供,全胃切除后縫合十二指腸端,作食管空腸吻合術(shù)。最簡單的是食管空腸端側(cè)吻合,空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù),或者是Roux-Y食管空腸對端吻合,空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡,空腸血運(yùn)較后者保存更好。

  如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾,則可在次全或全胃切除同時(shí)行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面,最好再用大網(wǎng)膜覆蓋,以防止發(fā)生胰管瘺。

  賁門癌手術(shù)治療時(shí)胃切除范圍一直是有爭議的問題。有主張一律行全胃切除,有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網(wǎng)膜及區(qū)域淋巴結(jié)取得改進(jìn)的生存。也有比較次全及全胃切除術(shù)后療效,發(fā)現(xiàn)兩者之存活率并無差別,建議僅在腫瘤累及胃體時(shí)作全胃切除。還有的作者發(fā)現(xiàn)在全胃醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng) 搜集整理切除術(shù)時(shí)預(yù)防性脾切除對有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并不無益于長期生存,而對無脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例,未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術(shù)后感染率高,復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院937例報(bào)告中,有10例行全胃切除術(shù)。其中9例在1年內(nèi)死亡,1例沒有活過2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術(shù)后死亡2例,有2例存活5年以上(1例6年,另1例8年)。作者同意一些人的觀點(diǎn),賁門癌由于就診時(shí)多數(shù)已屬晚期,早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,根治手術(shù)是無助益的。假如腫瘤確實(shí)還是局限時(shí),根治手術(shù)又無必要。對于局限于賁門部不超過小彎長度的1/3的病變,應(yīng)行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃,是比較合適的治療方針。

  (三)賁門癌的外科治療近遠(yuǎn)期療效

  賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率73.7%~82.1%,切除死亡率1.7%~2.4%.三大組的5年生存率19.0%~24.0%,10年生存率8.6%~14.3%.

  影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(zhì)(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期,由于綜合了前兩個(gè)可變因素,同樣是預(yù)測病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。

  (四)殘胃賁門癌

  遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報(bào)醫(yī)學(xué)教`育 網(wǎng)搜集整理告日益增多。其發(fā)生率為0.55%~8.9%,其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%~58.5%,殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%~2.7%.

  殘胃癌的定義:

  1.首次胃次全切除是治療良性疾病,如胃或十二指腸潰瘍。

  2.距首次胃部分切除到發(fā)生癌瘤間隔期不少于5年。一般認(rèn)為多發(fā)生于畢氏Ⅱ式術(shù)后,但也有持相反意見的。首次胃切除術(shù)后胃酸分泌減少,十二指腸液反流刺激,萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因。

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