甲狀腺功能亢進(jìn)——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　甲狀腺功能亢進(jìn)是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)的輔導(dǎo)資料，請參考：

　　（一）分類和特點(diǎn)

　　1.原發(fā)性甲亢：最常見，屬自身免疫性，甲狀腺對稱性腫大的同時(shí)，伴功能亢進(jìn)，常有突眼（突眼性甲亢）。

　　2.繼發(fā)性甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后有甲亢，無突眼，易發(fā)生心肌損害。

　　3.高功能腺瘤：腺體內(nèi)有自主性高功能性結(jié)節(jié)，周圍腺體萎縮，無突眼。

　　（二）診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　·甲狀腺腫大，性情急躁，失眠、兩手顫動(dòng)、怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進(jìn)反而消瘦，體重減輕，心悸、脈快有力、脈壓增大、內(nèi)分泌紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）以及無力、易疲勞、出現(xiàn)肢體近端肌肉萎縮等。

　　·判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志：脈率增快和脈壓增高的程度。

　　2.基礎(chǔ)代謝率

　　·BMR=（脈率+脈壓）-111

　　·BMR正常為-10～+10%

　　A.輕度甲亢：+20～+30%

　　B.中度甲亢：+30～+60%

　　C.重度甲亢： >+60%

　　3.T3、T4含量測定

　　T3含量測定較敏感

　　甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍，而T4僅為正常2倍半。

　　4.甲狀腺攝 131I率

　　22小時(shí)內(nèi)攝碘超過人體總量的25%，或24小時(shí)超過人體總量的50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理，均可診斷甲亢

　　（三）外科治療適應(yīng)證

　　1.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。

　　2.中度以上的原發(fā)性甲亢。

　　3.腺體大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。

　　4.抗甲狀腺藥物或 131Ｉ治療后復(fù)發(fā)者，或不能堅(jiān)持用藥者。

　　5.妊娠早、中期，有上述指征者。

　　·手術(shù)禁忌：

　　1.青少年患者。

　　2.癥狀較輕者。

　　3.老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。

　　（四）外科治療要點(diǎn)

　　1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備：是預(yù)防手術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的重要一環(huán)。

　　2.術(shù)式：雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。

　　·切除范圍：雙側(cè)腺體的80%～90%+峽部。

　　·保留：每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。必須保存腺體背面部分（以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺）。

　　3.術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)畢置引流物，防止術(shù)后出血和導(dǎo)致窒息（頸部空間狹小，少量積血就可壓迫氣管）。

　　4.加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，防治術(shù)后并發(fā)癥。

　　（五）手術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.心理準(zhǔn)備：消除病人的顧慮和恐懼，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。

　　2.術(shù)前檢查

　�、兕i部透視或攝片，了解氣管是否受壓或移位；

　　②檢查心臟有無并發(fā)癥；

　�、酆礴R檢查了解聲帶功能；

　�、軠y定基礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

　　3.藥物準(zhǔn)備

　　1）碘劑準(zhǔn)備：

　　·時(shí)間：2～3周，

　　·直到甲亢癥狀得到控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，脈率90次／分以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下）。

　　·如使用碘劑2周后，效果不好，合并使用硫脲類藥物。

　　2）硫氧嘧啶類加碘劑

　　先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，停服，改服碘劑1～2周，再行手術(shù)；

　　注意：硫氧嘧啶類藥物可使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑，使甲狀腺縮小變硬。

　　碘劑的使用方法：

　　·復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次。

　　·第1日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，維持此劑量至手術(shù)。

　　·注意：碘劑只抑制甲狀腺素釋放，不抑制合成，停用后甲亢癥狀可更嚴(yán)重。因此凡不準(zhǔn)備手術(shù)者，不要服用碘劑。

　　3）普萘洛爾準(zhǔn)備

　　能控制甲亢癥狀，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，用藥后不引起腺體充醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理血（適用于：對硫脲類藥物效果不好或反應(yīng)嚴(yán)重者）。

　　每次20～60mg，6小時(shí)1次，4～7日后脈率可降至正常水平，可施行手術(shù)。

　　最后1次服藥在術(shù)前1～2小時(shí)，術(shù)后繼續(xù)服藥4～7天，術(shù)前不能用阿托品，以免引起心動(dòng)過速。

　　4.甲亢基本得到控制的標(biāo)志

　�、貰MR 39℃

　　②脈快 >120次/分

　　·常伴嘔吐、水樣腹瀉，煩躁、譫妄，甚至昏迷等消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　（2）治療

　�、倌I上腺素能阻滯劑：利血平肌注或胍乙啶口服。

　�、诘鈩�：口服碘劑，緊急時(shí)用10%碘化鉀5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，降低血液中甲狀腺素水平；

　　③給予激素：氫化可的松200-400mg，拮抗過多甲狀腺素的反應(yīng)；

　�、苕�(zhèn)靜劑：苯巴比妥或冬眠2號(hào)

　　⑤降溫：退熱劑物理降溫等，保持在37℃

　�、揿o脈輸入大量葡萄糖溶液：補(bǔ)充能量；吸氧；

　�、叱霈F(xiàn)心功能不全者給予洋地黃制劑。

　　6.甲狀腺功能低下

　　·切除甲狀腺組織過多或殘留腺體血供不足所致，可應(yīng)用甲狀腺素替代治療。

　　·臨表：粘液性水腫，皮膚和皮下組織非指凹性水腫。常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退，脈率慢、體溫低、BMR降低。

　　·預(yù)防：殘留甲狀腺應(yīng)大如拇指末節(jié)；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)在其主干，使其分支與喉部、氣管、咽部、食管等動(dòng)脈分支的吻合保存，以保持殘留腺體的血供。