繼發(fā)性肺結(jié)核——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　繼發(fā)性肺結(jié)核是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于繼發(fā)性肺結(jié)核的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.起病緩慢，多數(shù)病人有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，少數(shù)病人可無或僅有輕微癥狀，可伴咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；

　　2.常午后低熱、可伴盜汗、乏力、食欲下降、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)等；

　　3.患者可有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)核風(fēng)濕癥等；

　　4.肺部體征常不明顯，病變廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征；

　　5.干酪性肺炎者起病常急劇，可有高熱等嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀。

　　二、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　（一）病原學(xué)檢查

　　1.痰涂片顯微鏡檢查

　　痰標(biāo)本涂片萋－尼染色找抗酸桿菌具有快速、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。厚涂片可提高檢測(cè)陽性率。熒光染色檢查不需油鏡，視野范圍廣，敏感性高于抗酸染色，但易有假陽性。

　　抗酸染色直接鏡檢不能區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，但在我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌病相對(duì)較少，涂片找到抗酸桿菌絕大多數(shù)為結(jié)核桿菌，可以提示診斷。

　　規(guī)定觀察300個(gè)視野，油鏡下所見判斷檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：0條/300視野（陰性）；1—2條/300視野（可疑陽性）；3～9條/100視野（+）；1～9條/10視野（++）；1～9條/視野（+++）；≥10條/視野（++++）。除了痰標(biāo)本外，膿液、病灶組織、纖支鏡刷檢物、沖洗或灌洗液均可用于直接涂片檢查。

　　2.結(jié)核菌培養(yǎng)

　　結(jié)核菌培養(yǎng)法具有很高敏感性和特異性。培養(yǎng)后可進(jìn)行藥敏測(cè)試。隨著耐多藥結(jié)核菌增多，藥敏愈顯重要。

　　3.分子生物學(xué)檢測(cè)

　　聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)可以將標(biāo)本中微量的結(jié)核菌DNA加以擴(kuò)增。一般鏡檢僅能檢測(cè)104～105條菌／毫升，而PCR可檢出1—100fg結(jié)核菌DNA（相當(dāng)于1～20條菌／毫升）。但DNA提取過程遭遇污染等技術(shù)原因可以出現(xiàn)假陽性，而且PCR無法區(qū)別活菌和死菌，故不能用于結(jié)核病治療效果評(píng)估、流行病學(xué)調(diào)查等。

　　4.結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)

　　采用ELISA方法檢測(cè)痰標(biāo)本中結(jié)核S菌抗原的結(jié)果差異甚大，可能與痰標(biāo)本中結(jié)核菌抗原分布不甚均勻有關(guān)。采用不同的抗原檢測(cè)肺結(jié)核患者血標(biāo)本中結(jié)核菌IgG的敏感性為24%—100%不等，特異性為71%—100%。我國(guó)采用PPD作為抗原檢測(cè)結(jié)核菌IgG，敏感性和特異性分別為60%—80%和90%，抗體檢測(cè)主要是用于臨床和X線影像學(xué)疑為肺結(jié)核而不易獲得痰標(biāo)本的兒童及痰涂陰性肺結(jié)核患者的診斷參考。

　　（二）影像學(xué)檢查

　　后前位普通X線胸片是診斷肺結(jié)核十分有用的輔助方法。它對(duì)了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變有幫助，典型X線改變有診斷價(jià)值。

　　原發(fā)性肺結(jié)核早期胸片可以完全正常；典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)組成啞鈴狀病灶。肺門淋巴結(jié)腫大85%為單側(cè)，15%可表現(xiàn)為雙側(cè)。

　　急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括浸潤(rùn)性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對(duì)較淡；干酪樣病灶，密度相對(duì)較高，且不均一；空洞即形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結(jié)病灶，如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶，邊緣清楚，密度相對(duì)較高。

　　慢性纖維空洞型肺結(jié)核：X線檢查則見有厚壁空洞，肺纖維化（肺組織纖維收縮，肺門上提，肺垂柳狀，縱隔移位與胸膜肥厚）與支氣管播散病灶。

　　肺結(jié)核X線表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，在一個(gè)病灶中可以有幾種影像改變同時(shí)存在，常以某一種病變?yōu)橹�，病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動(dòng)性病灶。值得注意的是，X線胸片診斷肺結(jié)核缺乏特異性，尤其病變?cè)诜呛冒l(fā)部位及形態(tài)不典型時(shí)更是如此。

　　胸部CT檢查有助于微小或隱蔽性肺結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性病灶的鑒別診斷。耐多藥肺結(jié)核病考慮外科手術(shù)治療時(shí)，需要比較精確地了解病變累及范圍，可考慮胸部CT檢查。MRI在肺結(jié)核診斷中價(jià)值不大。

　�。ㄈ�）結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)

　　結(jié)素是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，從長(zhǎng)出結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基提煉而成，主要成分為結(jié)核蛋白，目前國(guó)內(nèi)均采用國(guó)產(chǎn)結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）。我國(guó)推廣的試驗(yàn)方法是國(guó)際通用的皮內(nèi)注射法。將PPD 5U（0.1ml）注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時(shí)（一般為72小時(shí)）觀察局部硬結(jié)大小，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)直徑<5mm陰性反應(yīng)，5～10mm一般陽性反應(yīng)，10—19mm中度陽性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm。但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

　　結(jié)素試驗(yàn)的主要用途有：

　　① 社區(qū)結(jié)核菌感染的流行病學(xué)調(diào)查或接觸者的隨訪；

　�、� 監(jiān)測(cè)陽轉(zhuǎn)者，適用于兒童和易感高危對(duì)象；

　�、� 協(xié)助診斷：目前所用結(jié)素（抗原）并非高度特異，與其他分枝桿菌、諾卡菌和棒狀桿菌等有共同的細(xì)胞壁抗原。

　　許多因素可以影響反應(yīng)結(jié)果，如急性病毒感染或疫苗注射、免疫抑制性疾病或藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)節(jié)病、腫瘤、其他難治性感染、老年人遲發(fā)過敏反應(yīng)衰退者可以出現(xiàn)假陰性。尚有少數(shù)病人已證明活動(dòng)性結(jié)核病，并無前述因素影響，但結(jié)素反應(yīng)陰性，即“無反應(yīng)性”，其機(jī)制尚不完全清楚。盡管結(jié)素試驗(yàn)在理論和解釋上尚存在困惑，但在流行病學(xué)和臨床上仍是有用的。結(jié)核菌素陽性的形成機(jī)制應(yīng)是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng).陽性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動(dòng)性結(jié)核病論；成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查；陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核��；菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)素陽性以佐證。

　�。ㄋ模├w維支氣管鏡檢查

　　經(jīng)纖支鏡對(duì)支氣管或肺內(nèi)病灶嵌取活組織作病理學(xué)檢查，同時(shí)采取刷檢、沖洗或吸引標(biāo)本用于結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)，有利于提高肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性，尤其適用于痰涂陰性等診斷困難患者。纖支鏡對(duì)于支氣管結(jié)核的診斷和鑒別診斷尤具價(jià)值。在纖維支氣管鏡下經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）對(duì)診斷結(jié)核球有診斷意義。

　　三、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷

　　1.細(xì)菌學(xué)檢查陽性是確診的依據(jù)。若痰菌陰性可行氣管鏡下刷檢及支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)提高陽性率；

　　2.繼發(fā)性肺結(jié)核據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線表現(xiàn)、排除其他非結(jié)核肺部疾患、抗結(jié)核治療有效，可以診斷。PPD強(qiáng)陽性、血清抗結(jié)核抗體陽性、痰或支氣管肺泡灌洗液等PCR陽性或肺外組織病理證實(shí)為結(jié)核病變，均可作為診斷參考；

　　3.繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為多種形態(tài)，需注意與各類細(xì)菌性或非細(xì)菌性肺炎、腫瘤等相鑒別；

　　4.非結(jié)核分枝桿菌肺病在臨床癥狀、X線表現(xiàn)上與肺結(jié)核相似，涂片檢查也難以區(qū)別，只能依據(jù)菌種鑒定來鑒別；

　　5.�？珊喜⒔Y(jié)核性胸膜炎、氣胸、細(xì)菌感染，慢性纖維空洞患者可繼發(fā)曲菌感染等。

　　四、治療

　�。ㄒ唬┲委熢瓌t：抗結(jié)核藥物的應(yīng)用原則與方案見“結(jié)核病的化療”。合并結(jié)核性腦膜炎或重要臟器的肺外結(jié)核、糖尿病、矽肺、器官移植等需長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制治療者應(yīng)延長(zhǎng)化療療程至少1年。繼發(fā)細(xì)菌感染等需同時(shí)予以治療。肺結(jié)核的化學(xué)治療需堅(jiān)持聯(lián)合用藥的原則，其目的在于延緩醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理或防止耐藥性的產(chǎn)生，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用。

　�。ǘ�）標(biāo)準(zhǔn)化治療方案

　　（1）初治：肺結(jié)核（包括肺外結(jié)核）必須采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。對(duì)于新病例其方案分兩個(gè)階段，即2個(gè)月強(qiáng)化（初始）期和4～6個(gè)月的鞏固期。強(qiáng)化期通常聯(lián)合3～4個(gè)殺菌藥，約在2周之內(nèi)傳染性病人經(jīng)治療轉(zhuǎn)為非傳染性，癥狀得以改善。鞏固期藥物減少，但仍需滅菌藥，以清除殘余菌并防止復(fù)發(fā)。

　　WHO推薦的化療方案是：

　　初治標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺2個(gè)月強(qiáng)化期/異煙肼、利福平4個(gè)月鞏固期，以下類推。）

　　衍生方案：

　　1）全程督導(dǎo)化療：

　�、�2HRZ/4H3R3（下角阿拉伯?dāng)?shù)字表示每周服藥次數(shù)，后同）；②2HRZ/4H2R2；③2E3H3R3Z3/4H3R3；④2S3H3R3Z3/4H3R3。

　　2）用于高初始耐藥地區(qū)方案：①2EHRZ/4HR；②2SHRZ/4HR。

　　我國(guó)衛(wèi)生部推薦的化療方案是：

　　初治菌陽肺結(jié)核（含初治菌陰空洞肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核）：①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE（S）/4H3R3.；③2H3R3 Z3（S3）/4H3R3。如果第2個(gè)月末痰菌醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理仍陽性，則延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期，相應(yīng)縮短1個(gè)月鞏固期；

　　初治菌陰肺結(jié)核（除外有空洞、粟粒型肺結(jié)核）：①2HRZ/4HR；②2 HRZ/4H3R3；③2H3R3 Z3/4H3R3

　�。�2）復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又轉(zhuǎn)陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。由于可能已經(jīng)產(chǎn)生獲得性耐藥，復(fù)治是一個(gè)困難的問題，推薦強(qiáng)化期5藥和鞏固期3藥的方案，希望強(qiáng)化期能夠至少有2個(gè)仍然有效的藥物，療程亦需適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　（3）MDR-TB的治療：MDR-TB是被WHO認(rèn)定的全球結(jié)核病疫情回升的第3個(gè)主要原因。治療有賴于通過藥敏測(cè)定篩選敏感藥物。疑有多耐藥而無藥敏試驗(yàn)條件時(shí)可以分析用藥史進(jìn)行估計(jì)。強(qiáng)化期選用4～5種藥物，其中至少包括3種從未使用過的藥物或仍然敏感的藥物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（靜脈）、FQs，推薦的藥物尚有CS、氯苯酚嗪等。強(qiáng)化期治療至少3個(gè)月。鞏固期減至2～3種藥物，至少應(yīng)用18～21個(gè)月。

　�。ㄈ�）手術(shù)治療

　　化療的發(fā)展使外科治療在肺結(jié)核治療中的比重和地位顯著降低。但對(duì)藥物治療失敗或威脅生命的單側(cè)肺結(jié)核病特別是局限性病變，外科治療仍是可選擇的重要治療方法。其指征是：①化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的強(qiáng)有力化療藥物治療9～12個(gè)月，痰菌仍陽性的干酪樣病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞；②一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張或肺化膿癥；③結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺；④不能控制的大咯血；⑤疑似醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理肺癌或并發(fā)肺癌可能。這些病人大多病情嚴(yán)重、有過反復(fù)播散、病變范圍廣泛，因此是否適宜手術(shù)尚須參考心肺功能、播散灶控制與否等，就手術(shù)效果、風(fēng)險(xiǎn)程度及康復(fù)諸方面全面衡量，以作出合理選擇。

　�。ㄋ模┌Y狀治療

　　1.發(fā)熱：在急性血行播散型肺結(jié)核和漿膜滲出性結(jié)核伴有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時(shí)，激素可能有助于改善癥狀，亦可促進(jìn)滲液吸收，減少粘連，但必須在有充分有效抗結(jié)核藥物保護(hù)下早期應(yīng)用，療程1個(gè)月左右即應(yīng)逐步撤停。其他類型結(jié)核伴高熱而抗結(jié)核藥物短期難于控制者，可應(yīng)用小劑量非類固醇類退熱劑。

　　2.大咯血：

　　大咯血是肺結(jié)核病人的重要威脅。藥物治療可以應(yīng)用垂體后葉素。藥物難以控制而肺結(jié)核病變本身具備手術(shù)指征、心肺功能勝任者，手術(shù)治療可以顯著降低大咯血病死率。對(duì)于不能耐受手術(shù)和病變不適宜手術(shù)的大咯血，非手術(shù)干預(yù)治療亦有良效。方法有：①經(jīng)纖支鏡止血：經(jīng)纖支鏡直視定位后向出血部位涂布或者灌注縮血管藥物（如腎上腺素）、促凝血藥物（如凝血酶）或血管硬化劑（如魚肝油酸鈉），亦可經(jīng)纖支鏡插入帶球囊導(dǎo)管，藉球囊充盈膨脹壓迫止血。②支氣管動(dòng)脈栓塞。

　　應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)窒息先兆征象如咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張有瀕死感或口中有血塊等，立刻搶救。暢通氣道和生命支持是其主要措施。包括：

　�、袤w位引流：取患側(cè)臥、頭低腳高位，并令病人張口或使用開口器清除口腔積血，叩擊背部刺激咳嗽。

　�、跉夤懿骞埽撼Ｒ�(guī)氣管插管，通過吸引并借助體位防止健側(cè)吸入，是臨床最常用方法。

　　③支氣管鏡檢查：硬質(zhì)支氣管鏡能保持充分通暢，便于引流；纖支鏡操作容易，便于應(yīng)用支氣管腔內(nèi)止血措施。