【提問】 SAP的治療?解釋答案

【回答】答復(fù)：據(jù)題意初步診斷為：急性胰腺炎

抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓、減少胰液外滲。

1.禁食及胃腸減壓 食物及胃液進(jìn)入十二指腸可刺激胰腺分泌，故疼痛明顯的患者一般需禁食1－3天，病情重者除延長禁食時間外，還須胃腸減壓。

2.應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物

（1）抗膽堿能藥物 ①阿托品0.5mg，肌肉注射，每6小時一次。②安胃靈2mg ，肌肉注射，每6小時一次。③普魯本辛15-45mg ， 口服或肌注，每日3次。但腸麻痹或高熱的不宜用阿托品。而本題中患者是高熱。④乙酰唑胺0.25-0.5g，口服，每日2－3次，此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。

（2）H2受體拮抗劑 抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g靜脈點(diǎn)滴，每日1－2次。

（3）胰蛋白酶抑制劑 僅適用于出血壞死型胰腺炎的早期。如Iniprol2－4萬單位靜脈滴注每日1－2次。抑肽酶（Trasylol）10萬單位靜脈滴注每日1－2次。第一天10－30萬單位，以后逐漸減量，連用1－2周，可在午前后各給半量，重病人須連用2周。

解痙止痛

1.杜冷丁 50－100mg肌注，為防止Oddi括約肌痙攣可與阿托品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時可每6－8小時應(yīng)用一次。

2.硝酸甘油片 0.6mg 舌下含化，有緩解膽管和括約肌痙攣的作用。

3.異丙嗪 25－50mg肌注，可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑效果。

4.1％普魯卡因 30－50ml加入生理鹽水或葡萄糖水500ml液中，靜脈滴注，對頑固腹痛可有顯著效果。

抗生素 急性水腫型胰腺炎雖為化學(xué)性炎癥，但早期給予廣譜抗生素，可防止繼發(fā)感染，縮短病程，減少并發(fā)癥。常用青霉素、慶大霉素、氨芐青霉素與氯霉素等。出血壞死型應(yīng)加大劑量。

抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào) 應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)（鉀、鎂、鈉、鈣離子）以維持有效血循環(huán)量。持續(xù)胃腸減壓時，尚需補(bǔ)足引流的液量，對休克患者可酌情予以輸全血、或血漿代用品，必要時加用升壓藥物。

其他 有血糖升高者可給予小劑量胰島素治療，在急性壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200－300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注。并發(fā)腹膜炎時多主張采用腹膜透析治療，可以徹底清除炎性滲液及壞死組織，使死亡率明顯下降。

故本題選E。

【追問】為什么用阿托品不是合適的？

【回答】答復(fù)：SAP的治療

1、監(jiān)護(hù)：有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，低氧血癥予面罩吸氧，ARDS予正壓輔助呼吸，嚴(yán)重麻痹性腸梗阻者予持續(xù)鼻胃管減壓。

2、液體復(fù)蘇：初期每日補(bǔ)液5-10 L，HCT（PVC）>50%,提示血容量不足,需緊急補(bǔ)液;<25%,應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。ALB<20 g/L，應(yīng)補(bǔ)充。

3、預(yù)防感染：選擇性腸道去污；靜脈予抗生素（廣譜+甲硝唑，14天）；腸內(nèi)營養(yǎng)

4、營養(yǎng)支持

5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受體阻滯劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，多主張在SAP時使用。生長抑素及其類擬物可直接抑制胰腺外分泌，但國外報道其療效尚未最后證實(shí)。國內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張在SAP治療中使用。

其它藥物或療效（如加貝酯或抑肽酶）尚待證實(shí)，或缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

以往強(qiáng)調(diào)常規(guī)使用的抑酸劑、阿托品、胰高血糖素、降鈣素以及鼻胃管胃腸減壓等，其療效未得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

6、預(yù)防和治療腸道衰竭

7、內(nèi)鏡治療：針對膽源性AP，行膽道緊急減壓引流和去除嵌頓的結(jié)石。

8、中醫(yī)治療

9、手術(shù)治療：胰腺壞死感染；胰腺膿腫；ESAP（早發(fā)性重癥急性胰腺炎）；ASC（腹腔間隔室綜合征）；胰腺假性囊腫；診斷未明確，疑有穿孔或腸壞死者。

【追問】C.腎上腺糖皮質(zhì)激素也不對吧？

【回答】答復(fù)：您好，本題選E

抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓、減少胰液外滲。

1.禁食及胃腸減壓 食物及胃液進(jìn)入十二指腸可刺激胰腺分泌，故疼痛明顯的患者一般需禁食1－3天，病情重者除延長禁食時間外，還須胃腸減壓。

2.應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物

（1）抗膽堿能藥物 ①阿托品0.5mg，肌肉注射，每6小時一次。②安胃靈2mg ，肌肉注射，每6小時一次。③普魯本辛15-45mg ， 口服或肌注，每日3次。但腸麻痹或高熱的不宜用阿托品。而本題中患者是高熱。④乙酰唑胺0.25-0.5g，口服，每日2－3次，此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。

（2）H2受體拮抗劑 抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g靜脈點(diǎn)滴，每日1－2次。

（3）胰蛋白酶抑制劑 僅適用于出血壞死型胰腺炎的早期。如Iniprol2－4萬單位靜脈滴注每日1－2次。抑肽酶（Trasylol）10萬單位靜脈滴注每日1－2次。第一天10－30萬單位，以后逐漸減量，連用1－2周，可在午前后各給半量，重病人須連用2周。

解痙止痛

1.杜冷丁 50－100mg肌注，為防止Oddi括約肌痙攣可與阿托品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時可每6－8小時應(yīng)用一次。

2.硝酸甘油片 0.6mg 舌下含化，有緩解膽管和括約肌痙攣的作用。

3.異丙嗪 25－50mg肌注，可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑效果。

4.1％普魯卡因 30－50ml加入生理鹽水或葡萄糖水500ml液中，靜脈滴注，對頑固腹痛可有顯著效果。

抗生素 急性水腫型胰腺炎雖為化學(xué)性炎癥，但早期給予廣譜抗生素，可防止繼發(fā)感染，縮短病程，減少并發(fā)癥。常用青霉素、慶大霉素、氨芐青霉素與氯霉素等。出血壞死型應(yīng)加大劑量。

抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào) 應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)（鉀、鎂、鈉、鈣離子）以維持有效血循環(huán)量。持續(xù)胃腸減壓時，尚需補(bǔ)足引流的液量，對休克患者可酌情予以輸全血、或血漿代用品，必要時加用升壓藥物。

其他 有血糖升高者可給予小劑量胰島素治療，在急性壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200－300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注。并發(fā)腹膜炎時多主張采用腹膜透析治療，可以徹底清除炎性滲液及壞死組織，使死亡率明顯下降。

故本題選E。

【追問】腎上腺糖皮質(zhì)激素不是可以引起急性胰腺炎嗎?

【回答】答復(fù)：糖皮質(zhì)激素也具有強(qiáng)大的抗炎作用，故也用于胰腺炎伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)時。（很多藥物，如消化科用藥，可以引起消化道不適，但也用于治療消化道不適。）

【追問】急性壞死型胰腺炎為什么會引起呼吸道癥狀改變？

【回答】答復(fù)：

您好！

急性壞死型胰腺炎，急性腹腔炎癥刺激膈肌，胰性胸水的發(fā)生，均可導(dǎo)致病人呼吸的改變．

【追問】到底為什么不可以用阿托品

【回答】答復(fù)：

您好！

阿托品是解痙劑，可以止痛，在腹痛原因沒有查清楚之前，不可以用阿托品，因?yàn)榧备拱Y時，腹痛可以反應(yīng)病情的嚴(yán)重性，如果用阿托品，就會掩蓋其病情，耽誤治療。

【追問】本題不用阿托品是因?yàn)楦邿徇€是因?yàn)槠浏熜吹玫窖C醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持，為什么高熱不可用阿托品？

【回答】答復(fù)：你好！

簡單的講阿托品應(yīng)用時可使散熱減少，導(dǎo)致高熱癥狀進(jìn)一步加重，所以禁用。

相關(guān)內(nèi)容：大劑量阿托品可引起皮下血管擴(kuò)張，出現(xiàn)皮膚潮紅和溫?zé)岬劝Y狀，擴(kuò)血管的機(jī)制可能是機(jī)體對其引起體溫升高（由于出汗減少）的代償性散熱反應(yīng)，也可能是阿托品的直接擴(kuò)血管作用所致。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）