【提問】為什么不選C呢，而不用激素啊

【回答】答復(fù)：本題患者初步診斷為AP，我們先看看AP的治療，再討論糖皮質(zhì)激素的問題。

◆關(guān)于AP的治療

MAP的治療

1、監(jiān)護：入院3天內(nèi)進行監(jiān)護，以及早發(fā)現(xiàn)SAP。

2、支持治療：補液，首選晶體。

3、胰腺休息：短期禁食。（不需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，鼻胃管無明顯療效。）

恢復(fù)進食的條件：癥狀消失、體征緩解、腸鳴音恢復(fù)正常、出現(xiàn)包饑餓感。（不需要等待AMY恢復(fù)正常）

4、不推薦常規(guī)使用抗生素，但膽源性者應(yīng)給予抗生素。

SAP的治療

1、監(jiān)護：有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，低氧血癥予面罩吸氧，ARDS予正壓輔助呼吸，嚴重麻痹性腸梗阻者予持續(xù)鼻胃管減壓。

2、液體復(fù)蘇：初期每日補液5-10 L，HCT（PVC）>50%,提示血容量不足,需緊急補液;<25%,應(yīng)補充紅細胞。ALB<20 g/L，應(yīng)補充。

3、預(yù)防感染：選擇性腸道去污；靜脈予抗生素（廣譜+甲硝唑，14天）；腸內(nèi)營養(yǎng)

4、營養(yǎng)支持

5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受體阻滯劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，多主張在SAP時使用。

生長抑素及其類擬物可直接抑制胰腺外分泌，但國外報道其療效尚未最后證實。國內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張在SAP治療中使用。其它藥物或療效尚待證實，或缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

6、預(yù)防和治療腸道衰竭

7、內(nèi)鏡治療：針對膽源性AP，行膽道緊急減壓引流和去除嵌頓的結(jié)石。

8、中醫(yī)治療

9、手術(shù)治療

◆討論糖皮質(zhì)激素的問題

當SAP病情發(fā)展出現(xiàn)膿毒性休克時，才有使用糖皮質(zhì)激素的可能。在膿毒性休克的治療中，糖皮質(zhì)激素可以改善微循環(huán)，減輕中毒癥狀，穩(wěn)定溶酶體膜及防止腦水腫。近年發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可抑制休克相關(guān)介質(zhì)TNF基因轉(zhuǎn)錄，阻止TNF合成，但當mRNA轉(zhuǎn)譯已開始時，糖皮質(zhì)激素則不起作用。故對已進展的膿毒癥，糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后。

綜上所述，本題選項中“及早應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素”是最不合適的措施，故選D。

【追問】奧曲肽是哪一類藥了???

【回答】答復(fù)：奧曲肽

奧曲肽屬于激素及有關(guān)藥物，是人工合成的8肽生長抑素。目前模擬天然的14肽的生長抑素（如施他寧）已在臨床應(yīng)用了好幾年。

奧曲肽保留了天然生長抑素的藥理學(xué)活性，且具有長效的作用?？梢种颇X垂體前葉生長激素和促甲狀腺激素的分泌，還能抑制胃腸胰(GEP)內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多。奧曲肽對生長激素、胰升糖素和胰島素分泌的抑制作用，比天然生長抑素的作用更強，特別對生長激素和胰升糖素的抑制有選擇性的作用。對肢端肥大癥患者的研究證明，奧曲肽對生長激素的分泌可產(chǎn)生較強而持久的抑制作用，與對健康人的作用相似。另外，當奧曲肽抑制作用消失后，未觀察到生長激素分泌的反射性增加。單劑量研究表明本品的抑制作用顯著大于溴隱亭，而且對單獨使用溴隱亭無效的患者，二者合用可顯著抑制生長激素的釋放。

對類癌瘤患者，奧曲肽可顯著改善其面部潮紅和腹瀉癥狀，同時5-羥色胺水平也顯著下降。此類病人尿中5-羥基吲哚乙酸的減少與本品呈劑量相關(guān)性。奧曲肽顯著抑制飯后胰多肽、腸抑胃肽及胰島素的釋放，與已報告健康志愿者的早期發(fā)現(xiàn)一致。

主要適用于治療上消化道出血、胰腺疾病、胃腸道瘺管、消化系分泌腫瘤(腸血管活性肽瘤、胃泌素瘤、胰升糖素瘤、類癌綜合征)、肢端肥大癥、突眼性甲亢癥及艾滋病相關(guān)性腹瀉。

【追問】上題ＳＡＰ．ＭＡＰ指什么?。?/p>

【回答】答復(fù)：臨床目前已棄用急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎這兩個病理學(xué)診斷名詞，因為在臨床診時用病理學(xué)診斷名詞沒有意義。改用了急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎。（故新版教材中關(guān)于急性胰腺炎不再用病理學(xué)診斷名詞）

MAP：急性輕癥胰腺炎。

SAP：急性重癥胰腺炎。

對于SAP的診斷目前采用以下標準：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具備下列之一者

1、局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）

2、器官衰竭

3、Ranson評分≥3項（注：臨床實用）；APACHE-Ⅱ評分≥8分（注：很復(fù)雜，但準確，臨床少用）；CT分級為D、E或CTSI>3分。

（評：關(guān)于Ranson評分可參閱內(nèi)科學(xué)胰腺炎一章）

【追問】奧曲肽不是應(yīng)該用在SAP上的嗎?題干中沒有提示SAP呀

【回答】學(xué)員wener6911，您好！您的問題答復(fù)如下：

當SAP病情發(fā)展出現(xiàn)膿毒性休克時，才有使用糖皮質(zhì)激素的可能。在膿毒性休克的治療中，糖皮質(zhì)激素可以改善微循環(huán)，減輕中毒癥狀，穩(wěn)定溶酶體膜及防止腦水腫。近年發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可抑制休克相關(guān)介質(zhì)TNF基因轉(zhuǎn)錄，阻止TNF合成，但當mRNA轉(zhuǎn)譯已開始時，糖皮質(zhì)激素則不起作用。故對已進展的膿毒癥，糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后。

綜上所述，本題選項中“及早應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素”是最不合適的措施，故選D。結(jié)合本題，如用排除法也該選Ｄ。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）