臨床助理醫(yī)師考試常見的婦科腫瘤：卵巢腫瘤組織學分類，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第四節(jié)　卵巢腫瘤

卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，其特點有“三多”“三性”?！叭唷笔侵福航M織學類型多、好發(fā)人群多、死亡率高；“三性”是指：有良性、惡性、交界性。臨床上因為缺乏早期診斷手段，卵巢惡性腫瘤死亡率居婦科惡性腫瘤首位。

一、組織學分類及分級

（一）組織學分類

1.上皮性腫瘤　占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%。其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%?？煞譃闈{液性、黏液性及子宮內膜樣腫瘤等。根據(jù)組織學特性，分為良性、交界性和惡性。

2.生殖細胞腫瘤　占卵巢腫瘤的20%～40%。生殖細胞有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無性細胞瘤、胚胎癌；向胚胎結構分化為畸胎瘤，向胚外結構分化為內胚竇瘤、絨毛膜癌。

3.性索-間質腫瘤　約占卵巢腫瘤的5%?？上蚰信畠尚苑只Ｄ[瘤常有分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。常見的有顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、支持細胞和間質細胞瘤。

4.轉移性腫瘤　占卵巢惡性腫瘤的5%～10%，原發(fā)部位可為胃腸道、乳腺及生殖器官。如：庫肯勃瘤。

（二）組織學分級

Ⅰ級為高分化；Ⅱ級為中分化；Ⅲ級為低分化。

【經典例題1】

好發(fā)于兒童及青少年的卵巢腫瘤是

A.性索間質腫瘤

B.生殖細胞腫瘤

C.上皮性腫瘤

D.轉移性癌

E.非特異性間質瘤

【經典例題2】

（共用選項題）

A.未成熟型畸胎瘤

B.漿液性囊腺癌

C.漿液性囊腺瘤

D.顆粒細胞瘤

E.原發(fā)性絨癌

（1）分泌雌激素的卵巢惡性腫瘤是

（2）最常見的卵巢腫瘤是

【參考答案】 1.B；2.D、B

【敲黑板】

高頻命題點：

最常見的卵巢惡性腫瘤是——漿液性囊腺癌

最容易惡變的卵巢良性腫瘤是——漿液性囊腺瘤

分泌雌激素的卵巢腫瘤是——顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤

胃癌轉移到卵巢——庫肯勃瘤

最常見的生殖細胞腫瘤、最容易發(fā)生蒂扭轉的卵巢腫瘤——成熟畸胎瘤

良性卵巢腫瘤伴右側胸腔積液——纖維瘤

對放療最敏感的卵巢腫瘤——無性細胞瘤

二、卵巢惡性腫瘤轉移途徑與臨床分期

直接蔓延或腹腔種植，淋巴轉移是重要的轉移途徑。血行轉移少見。

三、臨床表現(xiàn)

（一）卵巢良性腫瘤

腫瘤較小時多無癥狀。常在體檢時發(fā)現(xiàn)子宮一側或兩側捫及球形腫物，長大后可產生壓迫癥狀，如尿頻、排尿困難等。

（二）卵巢惡性腫瘤

無特異性癥狀，主要表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水，腫瘤增大時可出現(xiàn)壓迫癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質征象。婦科檢查盆腔腫塊多為雙側，實性或囊實性，表面凹凸不平，不活動。三合診檢查直腸子宮陷凹可觸及質硬結節(jié)。早期常無癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，偶行婦科查體時發(fā)現(xiàn)，約2/3的患者就診時已為晚期。

【敲黑板】

三大惡性腫瘤的典型臨床特征：

接觸性出血——宮頸癌

絕經后陰道流血——子宮內膜癌

腹脹、腹水、腹部包塊——卵巢癌（臨床表現(xiàn)不典型、無特異性）

四、診斷

卵巢深居盆腔，早期又無特異性癥狀，因此早期診斷困難。卵巢腫瘤的診斷常需要做以下輔助檢查。

（一）影像學檢查

B超是最常用的輔助檢查，能顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、內部結構、與鄰近器官的關系。

經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷準確性高，臨床診斷符合率＞90%；

CT、MRI、PET檢查可顯示腫塊與其周圍臟器的關系，對發(fā)現(xiàn)有無淋巴結轉移、肝和肺轉移均有較大幫助。

良性腫瘤多呈均質性包塊，囊壁薄、光滑；惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水。

（二）腫瘤標志物

相應指標升高對診斷及病情監(jiān)測有價值。如：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（內胚竇瘤）、hCG（原發(fā)性卵巢絨癌）、雌激素（顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤）、睪酮（支持細胞-間質細胞瘤）。

（三）細胞學檢查

腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ期患者確定分期有意義，若有胸水抽取胸水檢查確定有無胸腔轉移。

（四）腹腔鏡檢查

能夠了解患者盆、腹腔內病變的范圍和程度。

【敲黑板】

CA125升高見于：子宮內膜癌、子宮內膜異位癥、卵巢上皮癌。

五、鑒別診斷

（一）良性卵巢腫瘤應

與卵巢瘤樣病變、子宮肌瘤、腹水等鑒別。

（二）惡性卵巢腫瘤應

與子宮內膜異位癥、盆腔炎性腫塊、盆腔結核、生殖道以外的腫瘤、轉移性卵巢腫瘤鑒別。

（三）良、惡性卵巢腫瘤的鑒別

六、并發(fā)癥

（一）蒂扭轉

是婦科常見的急腹癥。常發(fā)生于瘤蒂較長、活動度大、重心偏于一側的腫瘤。發(fā)生扭轉后，典型的癥狀為突然發(fā)生的一側下腹劇痛，伴惡心、嘔吐甚至休克。雙合診可觸及壓痛、張力較高的腫塊，以蒂部最明顯，伴有肌緊張。良性畸胎瘤最易發(fā)生蒂扭轉。

（二）破裂

可自發(fā)或受外傷后破裂。腫瘤破裂后，內容物流入腹腔或腫瘤血管破裂造成腹腔內出血，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎甚至休克。檢查可發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛或有腹水征，原來存在的腫塊縮小或消失。

（三）感染

多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉、破裂后，臨床上除原有疾病的表現(xiàn)外，尚有發(fā)熱、白細胞升高等表現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)腹膜炎。

（四）惡變

腫瘤短期內迅速增大而固定，可伴有腹水等表現(xiàn)。確診后應及早手術治療，并按惡性腫瘤處理。

【經典例題3】

卵巢腫瘤蒂扭轉的主要癥狀是

A.急性腹痛

B.發(fā)熱

C.惡性、嘔吐

D.白細胞升高

E.休克

【參考答案】 3.A

七、治療

（一）良性腫瘤

一經確診，應盡早手術。根據(jù)年齡、生育要求決定手術范圍。年輕、有生育要求者應盡量保留正常卵巢；圍絕經期婦女可行全子宮及附件切除術。

（二）交界性腫瘤

建議全面分期手術。年輕患者可行保留生育功能的手術治療；除期別晚、廣泛種植或有浸潤性種植者需化療外，一般不主張化療。

（三）惡性腫瘤

治療原則是手術為主，加用化療、放療的綜合治療。

1.手術　手術目的和范圍應根據(jù)腫瘤的組織學類型、臨床分期以及患者的具體情況而定。

（1）卵巢上皮性癌：卵巢癌早期（FIGOⅠ～Ⅱ期）——全面分期手術。手術內容包括：留取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查；全面探查盆、腹腔，對可疑病灶及易發(fā)生轉移部位多點活檢；全子宮和雙附件切除；大網膜切除；盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除。

晚期卵巢癌：適用腫瘤細胞減滅術。術式與全面分期手術相同，手術目的是盡量切除原發(fā)灶和轉移灶，殘余病灶越小越好，殘余腫瘤直徑小于1cm為理想手術。

注意：①對于年輕、有生育要求的患者，在全面分期的基礎上，若腫瘤為限于單側卵巢的低危Ⅰ期患者，可行保留生育功能的手術，即保留子宮及對側附件；②黏液性腫瘤，還應行闌尾切除術。

（2）惡性卵巢生殖細胞腫瘤：多發(fā)生于年輕婦女，常為單側，對化療敏感，因此，對渴望保留生育功能的年輕患者，只要子宮及對側附件未受累，無論期別早晚，均應行保留生育功能的手術，即僅切除患側附件，同時行全面分期手術。

（3）惡性卵巢性索間質腫瘤：①Ⅰ期、有生育要求的年輕患者，可考慮行患側附件切除術；②無生育要求者應行全子宮及雙附件切除術；③晚期行腫瘤細胞減滅術。

2.化學治療

（1）卵巢上皮性癌：對化療較敏感，常用于術后輔助治療，復發(fā)性卵巢癌的治療和暫無法施行手術的晚期患者。除ⅠA期、高分化的低危類型上皮性癌以外，其他均應化療。

多采用以鉑類藥物為主的聯(lián)合化療：TC方案（紫杉醇+卡鉑）、TP方案（紫杉醇+順鉑）、PC方案（順鉑+環(huán)磷酰胺）。

（2）惡性卵巢生殖細胞及性索間質腫瘤：常用化療方案：BEP方案（博來霉素+依托泊苷+順鉑）、BVP方案（博來霉素+長春新堿+順鉑）、VAC方案（長春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺）。

3.放射治療　無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感。

八、隨訪與監(jiān)測

卵巢癌易復發(fā)，應長期隨訪和監(jiān)測。

術后2年內每3個月1次；3～5年視病情每4～6個月1次；5年以后每年1次。

監(jiān)測內容：詳細復習病史，仔細體格檢查，排除復發(fā)；定期檢查腫瘤標記物；必要時可行盆腔B型超聲檢查、CT、MRI或PET等檢查。

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