【摘要】目的探討細(xì)導(dǎo)管引流技術(shù)在中等量以上胸腔積液引流中的臨床效果、方法和適應(yīng)證。方法對(duì)30例中等量以上胸腔積液的患者，采用細(xì)導(dǎo)管引流技術(shù)。通過胸穿針將細(xì)導(dǎo)管置于胸腔內(nèi)，持續(xù)或間歇性引流胸水，部分患者胸腔內(nèi)給藥。結(jié)果30例患者經(jīng)細(xì)導(dǎo)管持續(xù)或間歇性引流，胸水在2～7ｄ基本引流完畢。所有引流胸水均做常規(guī)生化、酶學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查。置管時(shí)間2～7d，引流胸水3000～11000ml。3例患者引流過程中發(fā)生引流不暢，經(jīng)肝素或生理鹽水沖管后，完成引流。1例引流過程中發(fā)生脫管，重新插管后，完成引流。無(wú)復(fù)張性肺水腫、液氣胸等并發(fā)癥。結(jié)論采用細(xì)導(dǎo)管引流技術(shù)行胸腔積液引流，既減少反復(fù)胸穿給病人帶來(lái)的痛苦；又可迅速引流胸水，減少胸膜黏連；并可獲取大量標(biāo)本，進(jìn)行各項(xiàng)檢查；同時(shí)可經(jīng)胸引管向胸腔內(nèi)注射藥物。操作安全、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，是目前治療中等量以上胸腔積液的有效方法。

　　【關(guān)鍵詞】胸腔積液；細(xì)導(dǎo)管；引流

　　2006年1月～2007年7月我院呼吸內(nèi)科采用改良式一次性使用細(xì)導(dǎo)管抽液器進(jìn)行胸腔積液引流治療30例患者，同時(shí)行胸腔內(nèi)給藥治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

　　1.資料與方法

　　1.1　資料本組30例，男性18例，女性12例，年齡34～83歲。平均65歲。30例均為住院患者，其中腫瘤性胸腔積液22例，結(jié)核性積液8例，均為中等量以上胸腔積液；左側(cè)胸腔積液16例，右側(cè)胸腔積液13例，雙側(cè)胸腔積液1例。置管引流時(shí)間2～7d。

　　1.2　方法

　　1.2.1　材料與準(zhǔn)備一次性使用細(xì)導(dǎo)管（導(dǎo)管外徑1.5mm）抽液器由沈陽(yáng)匯德醫(yī)療器械制造有限公司提供，一次性使用負(fù)壓引流器由揚(yáng)州市華光醫(yī)療器械有限公司提供。

　　1.2.2　置管與引流方法根據(jù)B超定位標(biāo)記選擇穿刺點(diǎn)。（1）穿刺部位常規(guī)消毒、鋪孔巾，用2%的利多卡因局麻。（2）選20#胸穿針（A）用閉合夾（A3）將軟管關(guān)閉，刺入胸膜腔內(nèi)，連接5ml注射器，打開閉合夾（Ａ3）后回抽5ml注射器確保有良好的胸腔積液流出，用閉合夾（A3）將軟管關(guān)閉。（3）拔掉5ml注射器同時(shí)把引導(dǎo)器（B）及留置導(dǎo)管（C）插入胸穿針連接座（A2），打開（A3）后，通過引導(dǎo)器、胸穿針把導(dǎo)管（C）慢慢送入胸膜內(nèi)，用導(dǎo)管上的刻度掌握進(jìn)入體內(nèi)的長(zhǎng)度。務(wù)必使引流管置于胸腔最低位置，以利于最大限度的引流積液。一般置入胸腔長(zhǎng)度10～15cm.（4）留置導(dǎo)管達(dá)到預(yù)定深度后，拔出胸穿針和引導(dǎo)器。（5）使用導(dǎo)管接頭（D）將留置（C）與T型延長(zhǎng)管（E）連接，方法如下，留置導(dǎo)管帶堵絲段（C2）穿進(jìn)導(dǎo)管接頭（D）內(nèi)的膠塞孔（D1），并將導(dǎo)管穿進(jìn)（D1）內(nèi)長(zhǎng)度約1.5cm，拔出留置導(dǎo)管堵絲（C2），將T型延長(zhǎng)管（E1）與導(dǎo)管接頭（D3）相連，同時(shí)必須擰緊導(dǎo)管接頭的螺絲蓋（D2），注：螺絲蓋不能太緊，過緊會(huì)影響導(dǎo)管的內(nèi)徑。（6）用敷貼把導(dǎo)管固定于皮膚。（7）將T型延長(zhǎng)管的（E4）用（E3）關(guān)閉，旋下蓋頭（E6），將連接座（E5）與抽液器或單向器及儲(chǔ)液袋相連，打開閉合夾（E3）即可抽排液。（8）T型延長(zhǎng)管的注藥口（E2）是同類肝素帽，給藥時(shí)，需將閉合夾（E3）處于關(guān)閉位置。（9）從單向器與儲(chǔ)液袋之間剪開引流管，將剪斷的含有調(diào)節(jié)器和茂菲氏滴管的一次性輸液管接在其間。（10）將儲(chǔ)液袋換成一次性使用負(fù)壓引流器，調(diào)整好引流滴數(shù)。

　　2.結(jié)果

　　所有患者在置管2～7d后，胸水基本引流完畢。3例患者引流過程中發(fā)生引流不暢，經(jīng)肝素或生理鹽水沖管后，完成引流。1例引流過程中發(fā)生脫管，重新插管后，完成引流。無(wú)復(fù)張性肺水腫、液氣胸等并發(fā)癥。

　　3.討論

　　3.1　一般治療導(dǎo)管放置后應(yīng)囑患者臥床休息。進(jìn)食高蛋白、高維生素高熱量易消化的食物。對(duì)進(jìn)食差者應(yīng)靜脈給脂肪乳、氨基酸、白蛋白等高營(yíng)養(yǎng)藥物。以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)體溫，脈搏、呼吸、血壓。對(duì)引流過程中出現(xiàn)干咳、胸悶、氣急或注藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸痛、發(fā)熱等不適，應(yīng)及時(shí)予以處理。

　　3.2　心理治療肺癌或肺結(jié)核合并大量胸腔大量積液患者，氣喘胸悶明顯，吸氧難以緩解，而且病程較長(zhǎng)、病情重，患者常有悲觀、焦慮心理。胸腔穿刺操作簡(jiǎn)單，一直是胸腔積液診斷與治療最基本的方法。但由于胸腔積液量多，腫瘤患者抽液后又迅速增長(zhǎng)，常需反復(fù)多次穿刺抽液。多次穿刺會(huì)增加胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、氣胸、感染、肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。常需胸腔閉式引流，引流管較粗，患者損傷較大，傷口處疼痛及連接的引流瓶限制了患者的活動(dòng)。細(xì)導(dǎo)管胸腔積液引流損傷小，引流瓶換成負(fù)壓吸引器，患者活動(dòng)可以不受限制，易被患者接受。留置的導(dǎo)管在一段時(shí)間內(nèi)，為持續(xù)胸腔積液的引流和注射藥物提供了一條便捷的途徑。當(dāng)積液較少又不易抽出時(shí)，可以改變患者體位，找出最佳引流的位置，使積液盡量引流干凈。這對(duì)胸腔內(nèi)注藥治療，提高治療效果提供良好的條件。

　　3.3　導(dǎo)管的治療一次性使用細(xì)導(dǎo)管抽液器胸腔穿刺引流治療肺癌或肺結(jié)核合并大量胸腔積液，操作簡(jiǎn)單、方便，患者痛苦小，不影響休息，而且避免了反復(fù)胸腔穿刺抽液給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷和恐懼。引流導(dǎo)管纖細(xì)、柔軟，組織相容性好，可保留較長(zhǎng)時(shí)間。導(dǎo)管采用敷貼固定于皮膚，因此固定不牢，不小心用力牽拉時(shí)，易使導(dǎo)管向外滑脫。除在穿刺點(diǎn)用敷貼固定細(xì)導(dǎo)管外，留在外面的導(dǎo)管可再盤幾個(gè)圈或連同導(dǎo)管接頭，用膠布固定于皮膚，以減少導(dǎo)管滑脫的機(jī)會(huì)。對(duì)少數(shù)不配合病人，可在置管時(shí)，在皮下縫線多重環(huán)繞細(xì)引流管打結(jié)固定，外加敷貼固定［1］。在不影響引流的情況下，引流細(xì)導(dǎo)管一般放在腋中線位置，盡量不取腋后線和肩胛下線，以免影響患者睡眠。一次性使用細(xì)導(dǎo)管置入胸腔，應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，一般10～15cm。大量胸腔積液、胸腔內(nèi)壓力較高，胸腔積液順引流管可以自然流出。對(duì)少部分引流不佳或引流后期流速過緩者，在確定引流管置于胸腔積液內(nèi)后，可接上負(fù)壓引流器。該引流器是通過袋內(nèi)彈簧起負(fù)壓作用，使用時(shí)應(yīng)排盡袋內(nèi)空氣，使袋內(nèi)形成負(fù)壓狀態(tài)。引流盡可能放在白天進(jìn)行，以保證患者夜間有足夠的休息時(shí)間，同時(shí)也可以防止因觀察不當(dāng)，發(fā)生引流并發(fā)癥。關(guān)閉調(diào)節(jié)器，停止引流后，用0.2%肝素稀釋液2～3ml，藥口（E2）消毒后注入引流導(dǎo)管，藥物留置在引流管內(nèi)。次日，打開調(diào)節(jié)器繼續(xù)引流。一次性使用細(xì)導(dǎo)管管徑較小，注意保持引流通暢。肺癌、結(jié)核性胸膜炎，胸腔滲出液中含較高的纖維蛋白，易引起導(dǎo)管阻塞；另外體位不當(dāng)、導(dǎo)管扭曲、脫落等，均可導(dǎo)致導(dǎo)管引流不暢。如無(wú)液體引流出，應(yīng)先檢查導(dǎo)管是否扭曲、脫落等，然后用生理鹽水5～10ml從導(dǎo)管注入，并調(diào)整體位至適當(dāng)位置。對(duì)引流液靜置后發(fā)生凝固的患者，可以間隔4～6h向引流管內(nèi)注入0.2％肝素稀釋液2～3ml或向胸腔注射10～20萬(wàn)U尿激酶。用調(diào)節(jié)器控制引流速度和引流量，引流量的多少，根據(jù)病人的反應(yīng)情況而定。引流速度以30～40滴/min為易。注意引流液的性質(zhì)。

　　3.4　胸腔內(nèi)注射藥物經(jīng)胸部B超或胸部X線檢查證實(shí)胸腔積液基本引流完畢后，經(jīng)引流導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入胞壁佳、化療藥物或抗結(jié)核藥物。先關(guān)閉調(diào)節(jié)器，從引流導(dǎo)管注藥口（E2）消毒后向胸腔內(nèi)注入2%的利多卡因20ml，囑患者變換體位，使麻醉藥物與壁層胸膜充分接觸，以免向胸腔內(nèi)注射治療藥物時(shí)引起疼痛。30ｍｉｎ后向胸腔內(nèi)注入治療藥物。同樣囑患者變換體位，以使治療藥物與臟、壁層胸膜充分接觸，增加療效。注藥后注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、心悸等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即放開引流并給予對(duì)癥處理。如無(wú)不良反應(yīng)閉管24h后開放引流管。因引流后胸腔內(nèi)胸水較少，藥物濃度較高，治療效果較穿刺抽液明顯好。

　　3.5　預(yù)防感染由于置管引流時(shí)間較長(zhǎng)，以及經(jīng)管注入化療藥物，間歇引流過程等環(huán)節(jié)，不可忽視潛在感染的危險(xiǎn)性。隔日用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫，可將碘伏棉球壓在穿刺點(diǎn)上，及時(shí)更換敷料及敷貼，注意無(wú)菌操作。

　　3.6　并發(fā)癥趙云娟［2］報(bào)道86例大量胸腔積液患者予以細(xì)導(dǎo)管胸腔引流，22例發(fā)生肺水腫。我們?cè)谝鞴苤虚g接接上剪斷的含有調(diào)節(jié)器和茂菲氏滴管的一次性輸液管，可以直觀控制引流速度和引流量，引流速度控制在30～40滴/min，而且夜間停止引流，無(wú)1例發(fā)生復(fù)張性肺水腫。但在引流過程中，我們?nèi)詰?yīng)嚴(yán)密觀察，如患者出現(xiàn)干咳、胸悶或氣急時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查胸片或肺CT，了解有無(wú)復(fù)張性肺水腫存在。Mahajan等［3］報(bào)道肺水腫發(fā)生與肺壓縮時(shí)間有關(guān)，認(rèn)為肺壓縮時(shí)間大于3d是發(fā)生肺水腫的重要因素。我們認(rèn)為細(xì)導(dǎo)管胸腔積液引流的速度、量和時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者的病情、體質(zhì)和耐受程度而定。但控制引流速度無(wú)疑是防止復(fù)張性肺水腫的最佳方法。王麗等［4］報(bào)道首次引流量不超過1000ml，以后引流速度控制在500ml/h以內(nèi)，可以避免復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。趙云娟等［2］報(bào)道86例中14例發(fā)生不同程度液氣胸。由于我們采用一次性使用細(xì)導(dǎo)管抽液器，換引流管時(shí)末端封閉，引流通路中有單向器。無(wú)發(fā)生液氣胸病例。由于一次性使用細(xì)導(dǎo)管抽液器引流管上端接有單向器，所以不會(huì)發(fā)生逆流，患者可下床隨意活動(dòng)。但原包裝置管引流后不能及時(shí)觀察和控制引流速度。我們?cè)趩蜗蚱髋c儲(chǔ)液袋之間剪開引流管，將剪斷的含有調(diào)節(jié)器和茂菲氏滴管的一次性輸液管接在其間，便于觀察和控制引流速度，將儲(chǔ)液袋換成負(fù)壓引流器，使引流效果更好，裝置更加完善。

　　【參考文獻(xiàn)】

　?。?］彭慕蓮。中心靜脈穿刺管在小兒胸腔積液引流中的應(yīng)用及治療［J］。中國(guó)實(shí)用治療雜志，2004，6（20）：3738。

　?。?］趙云娟，林麗，李勇誠(chéng)，等。胸腔積液引流后并發(fā)癥相關(guān)因素分析［J］。腫瘤研究與臨床，2003，5（15）：341342。

　?。?］MahajanVK，SimonM，HuberGL.Re-expansion pulmonary edema［J］。Chest，1979，75（2）：192194。

　?。?］王麗，宋波，劉文衡，等。深靜脈置管技術(shù)在肺癌胸腔積液引流中的應(yīng)用［J］。實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2001，3（15）：221222。