概述

　　葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。是CAP的重要病原體，其中金黃色葡萄球菌是重癥CAP的致病性病原體。病情較重，常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。兒童患流感或麻疹時，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道而引起肺炎，若未予恰當(dāng)治療，病死率較高。皮膚感染灶（癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口感染）中的葡萄球菌亦可經(jīng)血循環(huán)而產(chǎn)生肺部感染，細(xì)支氣管往往受阻而伴發(fā)氣囊腫，尤多見于兒童患者。膿腫可以潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸，有時還伴發(fā)化膿性心包炎、胸膜炎等。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性的葡萄球菌（主要為金黃色葡萄球菌）及凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌）。致病性葡萄球菌可產(chǎn)生多種毒素與酶，如溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺滅白細(xì)胞、痙攣血管的作用。葡萄球菌的致病力可用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強(qiáng)。隨醫(yī)院感染的增加，凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎也不斷增加。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的肺炎也曾有暴發(fā)流行的報(bào)道，病死率高。

　　病理改變
    主要特點(diǎn)是化膿性改變。經(jīng)呼吸道吸入的肺炎呈大葉性分布，也可表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)廣泛的、融合性支氣管肺炎。支氣管及肺泡破裂使氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，并與支氣管相通。組織學(xué)顯示肺泡內(nèi)漿液性膿性滲出，肺泡壁化膿性破壞，形成大小不等的膿腔。血源性金葡菌肺炎常繼發(fā)于金葡菌菌血癥或膿毒血癥，敗血性細(xì)菌栓子引起多發(fā)性細(xì)小動脈栓塞，致雙肺呈散在性多發(fā)性化膿性炎癥，或發(fā)展成多發(fā)性肺膿腫。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀本病起病多急驟，有高熱，體溫多高達(dá)39-40℃、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情重篤者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。老年人癥狀多不明顯。若為血源性所致，中毒癥狀更嚴(yán)重，并有皮膚、軟組織感染史或外傷、燒傷、靜脈導(dǎo)管感染史。，膿痰少見。

　　二、體征早期體征可正常，常與嚴(yán)重的中毒癥狀或呼吸道癥狀不平行，其后可出現(xiàn)兩肺散在濕羅音病變較大或融合時可有實(shí)變體征。病變累及胸膜時，有胸腔積液或液氣胸體征。血源性葡萄球菌肺炎可有肺外（如骨關(guān)節(jié)、心包）等牽涉病灶。靜脈吸毒者多有三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血常規(guī)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可高達(dá)50×109／L，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移并有毒性顆粒。

　　二、病原學(xué)檢查血、痰、胸液涂片及培養(yǎng)（在未使用抗生素以前采取標(biāo)本）。痰涂片革蘭染色可見大量成堆的葡萄球菌和膿細(xì)胞，白細(xì)胞內(nèi)可見革蘭陽性球菌。血培養(yǎng)對血源性感染者陽性率高。

　　三、X線檢查顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-4周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。

　　診斷

　　根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（可高達(dá)50×109／L，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移并有毒性顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平，已可作出初步診斷。確診有賴于痰的陽性細(xì)菌培養(yǎng)。凝固酶陽性菌的致病力強(qiáng)。嬰兒患者血培養(yǎng)陽性機(jī)會比成人多見。胞壁酸是存在于葡萄球菌外層的一種含磷的復(fù)雜多聚體，可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，胞壁酸抗體測定有助于病原學(xué)診斷。

　　治療

　　治療應(yīng)在早期將原發(fā)病灶清除引流，同時選敏感抗菌藥物。醫(yī)院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素G，每日320萬單位分4次肌注（輕癥）或每日1000萬－2000萬單位分4次靜脈滴注（重癥）。對于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，多為凝固酶陽性的金葡萄，90％以上產(chǎn)生青霉素酶，應(yīng)投予耐酶的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如苯唑西林（新青Ⅱ，oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）“或萘夫西林（新青Ⅲ，nafcillin）。對青霉素耐藥的菌株可能也對頭孢菌素耐藥，但仍可用頭孢唑啉或頭孢噻酚，每日4－8g靜脈滴注。對甲氧西林亦耐藥的金葡萄稱甲氧西林耐藥株（MRSA）可用萬古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹諾酮類以及丁胺卡那霉素治療。萬古霉素每日1-2g靜脈滴注，副反應(yīng)有靜脈炎、皮疹、藥物熱、耳聾和腎損害等。口服奧格門?。╝ugmentin，阿莫西林與克拉維酸復(fù)方制劑），肌注或靜滴添門?。╰imentin，替卡西林與克拉維酸復(fù)方制劑）、或優(yōu)立新（unasyn，氨芐西林與青霉烷砜的復(fù)方制劑），亦都對產(chǎn)酶金葡萄有效，但這類藥物昂貴，不能作為首選用藥。并發(fā)膿胸、腦膜炎、心內(nèi)膜炎以及腎、腦、心肌轉(zhuǎn)移性膿腫時，每日可用青霉素1000萬－3000萬單位，分4－6次靜滴，或用上述新青霉素，并對膿腔作適當(dāng)引流。

　　預(yù)后

　　本病預(yù)后兇險(xiǎn)，且與治療是否及時有關(guān)，有報(bào)道10天內(nèi)得到治療者病死率為3.4%，11-20天內(nèi)治療者病死率為10.6%，超過20天者病死率高達(dá)32%.對需入住ICU的CAP重癥患者，死亡率為64%，需機(jī)械通氣者死亡率可達(dá)90%，且90%以上的患者死亡發(fā)生在最初48小時內(nèi)。