【摘要】  目的  尋找Ⅰ期手術(shù)切除并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌過程中一種既安全，又有效的梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞的去除方法，以減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是吻合口瘺的發(fā)生。方法  回顧性分析自1994～2003年Ⅰ期手術(shù)切除并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌58例患者的資料。分為兩組：A組采用遠(yuǎn)端減壓法去除腸內(nèi)積糞，B組采用術(shù)中腸道灌洗法去除腸內(nèi)積糞。并對(duì)兩組進(jìn)行比較。結(jié)果  A組：Ⅰ期手術(shù)切除并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌27例，其中發(fā)生吻合口瘺3例，粘連性小腸不全梗阻5例，切口感染4例。B組：Ⅰ期手術(shù)切除并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌31例，沒有發(fā)生吻合口瘺及粘連性小腸梗阻，切口感染2例。結(jié)論  Ⅰ期手術(shù)切除并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌手術(shù)過程中，術(shù)中采用腸道灌洗法去除梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞較徹底，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，此方法值得臨床推廣應(yīng)用。

　　【關(guān)鍵詞】  左半結(jié)腸癌；Ⅰ期手術(shù)切除；吻合口瘺

　　收集自1994～2003年我總院及分院對(duì)27例并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌Ⅰ期手術(shù)切除吻合術(shù)中采用遠(yuǎn)端減壓法去除結(jié)腸內(nèi)積糞，與同期采用術(shù)中腸道灌洗法的31例進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)中腸道灌洗法更安全，現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  應(yīng)用Ⅰ期手術(shù)切除并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌病人共58例，根據(jù)梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞的去除方法，分成兩組。A組：采用彭淑牖的遠(yuǎn)端減壓法［1］共27例，其中男19例，女8例，平均年齡為64.5歲。B組采用Dudley的術(shù)中腸道灌洗法［2］共31例，其中男22例，女9例，平均年齡66歲。腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便、排氣，腹部X線、CT檢查均顯示不同程度的結(jié)腸梗阻，手術(shù)后病理檢查均為結(jié)腸癌。兩組病人的梗阻部位均位于左半結(jié)腸，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后內(nèi)科上處理差異無顯著性。

　　1.2  方法  A組：腹腔探查腫瘤能夠切除后，游離腫瘤遠(yuǎn)近端各15cm結(jié)腸系膜，然后距腫瘤遠(yuǎn)端20cm用腸鉗夾閉腸管，距腫瘤遠(yuǎn)端10cm切除腸管及系膜，將近斷端連同腫瘤放進(jìn)粘貼于手術(shù)床旁的無菌塑料袋內(nèi)，將擬切開的腸壁固定在塑料袋內(nèi)以免腸管回縮。松開夾閉斷端的鉗子，如梗阻為不完全性，就能排出積糞。如梗阻為完全性，則應(yīng)在緊靠梗阻的近端充分切開膨脹的腸壁，甚或完全剪斷，并將腫瘤連同遠(yuǎn)端一并移除。助手扶住腸袢，術(shù)者用雙手輕輕交替推臍腸管，由近到遠(yuǎn)，由小腸到大腸，逐漸、分次將腸內(nèi)積糞排擠空。然后切除游離腸管，從張開的腸斷端向腸腔內(nèi)灌入甲硝唑200ml，最后結(jié)腸遠(yuǎn)近端用碘伏消毒后，檢查遠(yuǎn)近端結(jié)腸管徑相差不大即進(jìn)行端端吻合。B組：同樣腹腔探查腫瘤能夠切除后，稍微游離腫瘤遠(yuǎn)近端結(jié)腸系膜，然后將腫瘤近端旁積糞擠向近端，于腫瘤近端10cm處用腸鉗夾閉腸管，于腫瘤近端旁切開腸壁，插入麻醉科全麻用螺紋管（已消毒），距螺紋管口2cm用粗絲線將腸管與螺紋管捆扎住，以防止積糞外溢。同時(shí)腫瘤遠(yuǎn)端亦用腸鉗夾閉腸管，然后于回腸末端15cm行荷包縫合后切開，插入22號(hào)Foley導(dǎo)尿管1根，氣囊內(nèi)注入鹽水20ml后，稍向回腸端牽引，將導(dǎo)尿管與灌洗筒用輸血皮條連接后用大量生理鹽水由皮條滴入沖洗腸管，一般用水達(dá)10000～20000ml.剛開始時(shí)大便稠厚，手術(shù)者輕輕地由近端向遠(yuǎn)端推擠腸管，促進(jìn)積糞由塑料管排出，直到塑料管排出清亮液體為止，最后再灌注甲硝唑200ml于腸管內(nèi)，然后拔除Foley導(dǎo)尿管，關(guān)閉回腸切口，拔除螺紋管后行腫瘤切除，同樣檢查結(jié)腸遠(yuǎn)近端管徑相差不大即進(jìn)行端端吻合術(shù)。

　　1.3  A組及B組相同的處理  術(shù)前持續(xù)的胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡，抗生素應(yīng)用，適當(dāng)?shù)闹С种委?。術(shù)中兩組在去除積糞時(shí)均先用皮膚粘貼膜封閉腹部切口，減少污染。在端端吻合術(shù)時(shí)先沖洗腹腔，用碘伏消毒兩斷端后更換手套及器械，最后再吻合。吻合后于吻合口旁均放置一根負(fù)壓球和直徑0.6～0.8cm的乳膠管引流，關(guān)腹前沖洗傷口。術(shù)后同樣維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，抗生素應(yīng)用及支持治療，術(shù)后即擴(kuò)肛，以后每天2次，直到排便為止，肛門排便后拔除腹腔引流管。

　　2  結(jié)果

　　A組27例病例中有3例發(fā)生吻合口瘺，分別于術(shù)后第4～7天腹腔引流管內(nèi)出現(xiàn)糞性引流物，立即經(jīng)口服美藍(lán)后證實(shí)，經(jīng)負(fù)壓球引流管滴入生理鹽水，每500ml加入慶大霉素8萬u，同時(shí)乳膠管引流接持續(xù)低負(fù)壓吸引，給予TPN禁食、胃腸減壓等治療，有2例分別于術(shù)后第18、24天治愈。還有1例并發(fā)腹內(nèi)感染、敗血癥、MSOF而于術(shù)后18天死亡。發(fā)生切口感染4例，粘連性小腸不全梗阻5例。平均住院21.5天。B組31例病例中無一例發(fā)生吻合口瘺及粘連性小腸梗阻，發(fā)生切口感染2例，平均住院14天。

　　3  討論

　　左半結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻是需要急診手術(shù)的急腹癥，理想方案是能行Ⅰ期手術(shù)切除。因?yàn)棰衿谑中g(shù)切除吻合較分期手術(shù)能明顯縮短住院時(shí)間，避免了結(jié)腸造口的不便及其并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了術(shù)后生活質(zhì)量，且最重要的是能提高患者生存率，夏穗生［3］報(bào)道其5年生存率分別為30%～48%和21%～21.43%.目前Ⅰ期手術(shù)切除兩種，一種為結(jié)腸次全切除術(shù)［4］，但此手術(shù)僅適用于左半結(jié)腸癌同時(shí)并右半結(jié)腸癌或左半結(jié)腸癌同時(shí)并右半結(jié)腸缺血壞死等患者，而且因切除過多結(jié)腸導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良，所以該手術(shù)難以被外科醫(yī)生所認(rèn)同。另一種為清除梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞后的Ⅰ期手術(shù)切除吻合，目前對(duì)右半結(jié)腸癌行Ⅰ期手術(shù)切除吻合，已被大多數(shù)外科醫(yī)生所接受，但對(duì)并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌手術(shù)方式仍有爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的主要問題是能否確保Ⅰ期切除吻合術(shù)后吻合口安全。因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［5］，吻合口破裂不愈合主要與梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞負(fù)荷有關(guān)，腸腔內(nèi)存在的大便可引起感染，吻合口發(fā)生機(jī)械性破裂，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生。有報(bào)道未清除梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞的Ⅰ期手術(shù)切除吻合瘺發(fā)生率高達(dá)到5%～30%［6］，故筆者認(rèn)為防止術(shù)后吻合口瘺發(fā)生最重要的是如何做到梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞的徹底清除。分析A、B兩組術(shù)中去除腸內(nèi)積糞不同方法的結(jié)果，A組病例中有3例發(fā)生吻合口瘺（11%），其中1例最終死亡，而B組病例中無一例發(fā)生吻合口瘺，兩組差別如此之大，主要原因?yàn)椴捎肁組方法清除結(jié)腸內(nèi)積糞時(shí)，有時(shí)病人過度肥胖而致腸道很深且擠捏困難，有時(shí)大便稠厚，有時(shí)結(jié)腸彎曲度很大，有時(shí)右半結(jié)腸極度擴(kuò)張導(dǎo)致漿膜破裂而不敢過度擠捏，筆者感到要徹底清除梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞有很大困難。而且由于過度擠捏結(jié)腸，可能導(dǎo)致結(jié)腸漿膜水腫及損傷，術(shù)后發(fā)生粘連性小腸不全梗阻有5例（18%），平均住院達(dá)21.5天。而B組病人術(shù)中均充分灌洗腸道，無一例發(fā)生吻合口瘺及粘連性小腸梗阻，平均住院僅14天，其結(jié)果明顯優(yōu)于A組。雖然按照直接計(jì)算概率法差異無顯著性，但從直觀比較有臨床意義。所以筆者以為對(duì)于患者一般情況尚可，無休克及中毒等表現(xiàn)，腹腔探查腫瘤能夠切除，能耐受術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間去除近端結(jié)腸內(nèi)積糞，去除積糞后結(jié)腸血供正常，腫瘤近端擴(kuò)張的結(jié)腸回縮后遠(yuǎn)近端腸腔管徑相差不大，吻合口無張力的患者均能行Ⅰ期手術(shù)切除吻合。在去除梗阻近端結(jié)腸內(nèi)積糞過程中，Dudley方法較遠(yuǎn)端減壓法更安全，適用范圍更廣，去除積糞更加徹底、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，故更值得臨床推廣應(yīng)用。

　　當(dāng)然，對(duì)并發(fā)急性梗阻的左半結(jié)腸癌也不能片面追求Ⅰ期手術(shù)切除吻合，當(dāng)病人體弱多病，有嚴(yán)重的合并癥或休克、腫瘤分期晚、術(shù)中全身情況差時(shí)，則最好選擇先將腫瘤切除，結(jié)腸遠(yuǎn)端給予關(guān)閉，近端造瘺，以后身體條件允許，腫瘤無復(fù)發(fā)可再考慮Ⅱ期手術(shù)，這樣既安全，又可以在一次手術(shù)中達(dá)到排除梗阻及治療的目的。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  彭淑牖。左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合的安全保證。中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998.18（11）：664.

　　2  Dudley HAF， Radeliffe AG， Mc Greehan D. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis. Br Surg，1980，67：80.

　　3  夏穗生。論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù)。中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998.8：1.

　　4  Torralba JA. Subtotal colectomy vs. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed ieftcolon carcinoma. Dis Colon Rectmn，1997.40：432.

　　5  李蘇為。左半結(jié)腸癌梗阻外科治療。世界華人消化雜志，1997.7（6）：533.

　　6  劉承訓(xùn)。急性結(jié)腸梗阻手術(shù)方法的爭(zhēng)議。普外臨床，1998.4（3）：119.