【診斷要點(diǎn)】

　　骨折的診斷，包括骨折是否存在，骨折的類型、移位情況和對(duì)并發(fā)癥的了解。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，分析病狀及體征，并結(jié)合X線表現(xiàn)，得出正確診斷。

　　一、病史：應(yīng)了解外力的大小、方向、性質(zhì)、形式及作用的部位，打擊物的性質(zhì)、形狀，受傷現(xiàn)場(chǎng)情況，受傷姿勢(shì)和狀態(tài)等來(lái)估計(jì)病情等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　全身情況：嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，對(duì)于一個(gè)陷于休克狀態(tài)中的骨折病人除骨折本身外，應(yīng)考慮有無(wú)內(nèi)出血，內(nèi)臟損傷和顱腦損傷，應(yīng)仔細(xì)檢查不可遺漏。

　　局部情況：

　　一般癥狀：疼痛、腫脹、功能活動(dòng)障礙。

　　骨折特征：畸形。骨折后由于各種原因致肢體形狀改變而產(chǎn)生特殊的畸形，如患肢因骨折段重疊而變粗等。

　　骨擦音：骨折斷端相互觸碰或摩擦而產(chǎn)生。一般在局部檢查時(shí)可感覺(jué)到。

　　異?；顒?dòng)：無(wú)嵌插的骨折，可出現(xiàn)象關(guān)節(jié)一樣能屈曲旋轉(zhuǎn)的不正?；顒?dòng)，以稱假關(guān)節(jié)活動(dòng)。

　　以上三種只要有一種出現(xiàn)，即可初步診斷為骨折，但在檢查時(shí)不應(yīng)主動(dòng)尋找骨擦音或異?；顒?dòng)，以免增加患者痛苦，加重局部損傷或?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥。

　　X線檢查：X線檢查能顯示臨床檢查難于發(fā)現(xiàn)的損傷和移位。X線攝片包括正、側(cè)位，需要包括鄰近關(guān)節(jié)，必要時(shí)要加攝特定位置或健側(cè)相應(yīng)部位的對(duì)比X線片。

　　當(dāng)X線片與臨床診斷有矛盾時(shí)，而臨床有肯定體征則必須以臨床為主，或再作進(jìn)一步檢查，對(duì)臨床仍不能排除的骨折應(yīng)定期隨診，以免漏診或誤診。

　　【骨折的并發(fā)癥】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　一、早期并發(fā)癥

　　1. 外傷性休克。

　　2. 感染。

　　3. 內(nèi)臟損傷（肺損傷、肝脾破裂、膀胱直腸及尿道損傷）。

　　4. 重要血管損傷，如肱骨髁上骨折傷及肱動(dòng)脈[如下圖].

　　5. 缺血性肌攣縮。如肱骨髁上骨折壓迫肱動(dòng)脈后造成爪形手[如下圖]，是不可逆的嚴(yán)重后果使患者致殘。

　　6. 脊髓損傷[如下圖] .

　　7. 周圍神經(jīng)損傷。如橈動(dòng)脈損傷造成的腕下垂，拇指不能外展和背伸[如下圖].

　　8. 脂肪栓塞。

　　9. 墜積性肺炎。

　　10. 褥瘡。

　　11. 尿路感染及結(jié)石。

　　二、晚期并發(fā)癥

　　1. 骨化性肌炎。

　　2. 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

　　3. 關(guān)節(jié)僵硬。

　　4. 缺血性骨壞死。

　　5. 遲發(fā)性畸形。

　　【骨折的愈合】

　　一、骨折的愈合過(guò)程

　　骨折愈合過(guò)程就是“瘀去，新生，骨合”的過(guò)程，整個(gè)過(guò)程是持續(xù)的和漸進(jìn)的。一般分為血腫機(jī)化期，原始骨痂期和骨痂改造期。

　　◆ 血腫機(jī)化期

　　血腫機(jī)化期又稱纖維愈合期。

　　骨折后，因骨折本身及鄰近組織的血管斷裂、出血，在骨折部形成血腫，血腫于傷后6～8小時(shí)開(kāi)始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維素的血凝塊。骨折斷端因損傷及血循環(huán)中斷，致部分骨細(xì)胞壞死，24小時(shí)內(nèi)新生的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞侵入血塊，一方面血腫被機(jī)化，另一方面纖維組織將血凝塊分隔為許多小塊，同時(shí)壞死組織被吞噬細(xì)胞清除。此后，吞噬細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，被機(jī)化的血腫和肉芽組織再演變成纖維結(jié)締組織，使兩斷端初步連接在一起，此時(shí)纖維愈合，約在骨折后2～3周內(nèi)完成。在此期內(nèi)，尚可再次整復(fù)，以調(diào)整外固定或牽引方向，從而矯正斷端的對(duì)位及對(duì)線不良。

　　◆ 原始骨痂期醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　原始骨痂期又稱骨痂愈合期。

　　傷后24小時(shí)以后，斷裂的外骨膜的成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞開(kāi)始發(fā)生，由遠(yuǎn)近兩端伸延，產(chǎn)生骨化組織，形成新骨，稱骨膜內(nèi)骨化。新骨的不斷增多，緊貼在骨皮質(zhì)的表面，填充在骨折斷端之間，呈斜坡樣，稱為外骨痂。在外骨痂形成的同時(shí)，斷裂的內(nèi)骨膜也以同樣的方式產(chǎn)生新骨，充填在骨折斷端的髓腔內(nèi)，稱內(nèi)骨痂。內(nèi)、外骨痂沿著骨皮質(zhì)的髓腔側(cè)和骨膜側(cè)向骨折線生長(zhǎng)，彼此會(huì)合，不斷鈣化，當(dāng)其強(qiáng)度足以抵抗肌肉的收縮、成角，以及剪力和旋轉(zhuǎn)力時(shí)，則骨折已達(dá)臨床愈合，一般需要4～8周。此時(shí)，骨折處無(wú)壓痛，沿縱軸叩擊時(shí)亦無(wú)疼痛，自動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)，骨折處也無(wú)異?；顒?dòng)，此時(shí)拍X線片則顯示骨折線模糊，周圍有連續(xù)骨痂生成，則可解除外固定，加強(qiáng)患肢的功能鍛煉，但若此時(shí)骨折對(duì)位不良，則手法整復(fù)相當(dāng)困難，調(diào)整外固定亦難以改善對(duì)位。

　　◆ 骨痂改造期

　　骨痂改造期包括骨折愈合期和塑形期。

　　骨折處的新生骨小梁逐漸增加，骨折斷端間的骨痂逐漸完全骨化，在兩斷端間形成骨性連接。X線片顯示骨折線消失，骨痂填充髓腔，骨痂和皮質(zhì)骨界限不清，即為性愈合期。

　　骨性愈合后，隨著肢體的運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，骨小梁逐漸調(diào)整和改變排列方向，骨痂亦連續(xù)改變其外形，多余的骨痂通過(guò)破骨細(xì)胞的吞噬作用逐漸變小，直至消失。從骨性愈合到骨折痕跡消失，稱為塑形期，成人約需2年～4年，兒童則在2年以內(nèi)。

　　二、影響骨折愈合的因素

　　影響骨折愈合的因素包括以下幾個(gè)方面：

　　◆ 全身因素

　　與年齡有關(guān)：骨折愈合速度與年齡有密切的關(guān)系。因此小兒的組織再生和塑形能力強(qiáng)，骨折愈合速度較快，如股骨干骨折的臨床愈合時(shí)間小兒需1個(gè)月，成人則需要3個(gè)月左右，老年人則更長(zhǎng)。

　　與健康狀況有關(guān)：骨折后身體盡一切力量去促進(jìn)骨折愈合。若身體強(qiáng)壯、氣血旺盛，則對(duì)骨折愈合有利；反之，若患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、鈣代謝障礙、骨軟化癥、惡性腫瘤或骨折后有嚴(yán)重并發(fā)癥者，則骨折愈合遲緩。

　　◆ 局部因素醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　骨折斷面間的接觸：骨折斷面接觸大則愈合較易，反之則難，故整復(fù)后對(duì)位良好者愈合快，若對(duì)位不良者則愈合慢；由于螺旋形和斜形骨折的斷面接觸大，因此較橫斷骨折愈合快。若骨折斷端間有肌肉、肌腱、筋膜等軟組織嵌入，或因過(guò)度牽引而斷端分離，則可妨礙骨折斷面的接觸，愈合就更困難。

　　斷端的血供：組織的再生，需要足夠的血液供應(yīng)，若骨折位于血供良好的松質(zhì)骨處，則骨折愈合較快，反之則愈合緩慢，甚至發(fā)生延遲愈合，或不愈合，或缺血性骨壞死。如脛骨干下三分之一的血供主要依靠由上三分之一進(jìn)入髓腔的營(yíng)養(yǎng)血管，故下三分之一部骨折后，由于遠(yuǎn)端血供較差，因而骨折愈合較遲緩。股骨頭的血供主要來(lái)自關(guān)節(jié)囊和圓韌帶的血管，因此若股骨頭下部骨折后，血供較差，缺血性骨壞死的可能性就大。腕舟骨的營(yíng)養(yǎng)血管由掌側(cè)結(jié)節(jié)處和背側(cè)中央部進(jìn)入，若腰部骨折后由于近段的血供較差故愈合遲緩。

　　損傷的程度：若骨折后有大塊骨缺損或有軟組織損傷嚴(yán)重；或斷端形成巨大血腫，骨折的愈合速度就緩慢。骨折后骨痂的形成，主要來(lái)自外骨膜和內(nèi)骨膜，故骨膜的完整性對(duì)骨折愈合有較大影響，若骨膜損傷嚴(yán)重者，愈合也較困難。

　　感染的影響：由于損傷后的感染可引起局部長(zhǎng)期充血、組織破壞、膿液和代謝產(chǎn)物的堆積，均不利于骨折的修復(fù)，因而骨折的遲緩愈合和不愈合率大為增高。

　　固定和運(yùn)動(dòng)的影響：骨折后的合理固定可以維持骨折端整復(fù)后的位置，以保證修復(fù)作用的順利進(jìn)行，但是若固定太過(guò)使局部血運(yùn)不佳，骨代謝減退，骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，則對(duì)愈合不利。如果能在保證骨折不再移位的條件下，進(jìn)行上下關(guān)節(jié)的練功運(yùn)動(dòng)，則可使患肢肌肉有一定的生理舒筋活動(dòng)，骨折處的循環(huán)暢通，則骨折可以加速愈合。

　　【愈合的標(biāo)準(zhǔn)】

　　骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)包括臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。

　　一、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

　　局部無(wú)壓痛及縱軸叩擊痛。

　　局部無(wú)異?；顒?dòng)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)cddzsc.cn

　　X片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂形成。

　　功能測(cè)定：在解除外固定后，上肢能平舉持重1公斤達(dá)1分鐘，下肢不扶拐在平地上連續(xù)行3分鐘且超過(guò)30步者。

　　連續(xù)觀察兩周，骨折不變形者。即觀察的第一天就是臨床愈合日期。

　　二、骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)

　　具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

　　X片示骨小梁通過(guò)骨折線。

　　掌握骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)者，有利于確定外固定的時(shí)間，練功計(jì)證用藥。

　　【愈合的標(biāo)準(zhǔn)·附】

　　畸形愈合：指骨折復(fù)位不良或外固定不合理，或在無(wú)保護(hù)措施下過(guò)早負(fù)重，使遠(yuǎn)近骨折段之間發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)、成角，未能及時(shí)矯正而愈合者。一般來(lái)說(shuō)，只要在整復(fù)后給予有效的固定、合理的功能鍛煉，同時(shí)密切觀察并定期作X線檢查，骨折斷端的再移位就可及時(shí)給予矯正，骨折畸形愈合就可預(yù)防。如果骨折輕度畸形并對(duì)肢體功能無(wú)影響則可不必行手術(shù)矯正。若為嚴(yán)重畸形，影響肢體功能則根據(jù)具體病情行手法折骨或手術(shù)折骨后給予正確的固定，使骨折在良好位置上愈合。但鄰近關(guān)節(jié)或小兒骨骺附近的畸形愈合則不宜作手法折骨，以免損傷關(guān)節(jié)周圍的韌帶和骨骺。

　　遲延愈合：骨折經(jīng)過(guò)處理后，其固定時(shí)間已超過(guò)同類骨折愈合的最長(zhǎng)時(shí)間，而骨折處所產(chǎn)生的骨痂仍不能把骨折端堅(jiān)強(qiáng)地連接在一起，骨折端的骨質(zhì)疏松，邊緣模糊，甚至呈囊性改變，骨折間隙有纖維組織，臨床上見(jiàn)骨折處仍有異?；顒?dòng)、疼痛、腫脹及局部微熱者為遲延愈合。X線片見(jiàn)骨痂少，骨折線存在，骨折斷端無(wú)硬化現(xiàn)象。由于骨痂仍有繼續(xù)生長(zhǎng)的能力，只要找出發(fā)生的原因，作針對(duì)性的治療，骨折還可以愈合。

　　骨折不愈合：愈合時(shí)間再三延長(zhǎng)，骨折仍未愈合，X線見(jiàn)斷端所產(chǎn)生的骨痂稀少或完全缺無(wú)，骨折端萎縮光滑，骺腔封閉，骨質(zhì)硬化，斷端分離，肢體活動(dòng)時(shí)雖有假關(guān)節(jié)現(xiàn)象而疼痛并不明顯者。