【學(xué)習(xí)指導(dǎo)】

　　學(xué)時(shí)安排：4學(xué)時(shí)。

　　本章著重介紹骨折的有關(guān)知識(shí)。應(yīng)掌握骨折的定義、病因病理、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、治療原則，了解骨折愈合過(guò)程和影響骨折愈合因素等，為學(xué)習(xí)骨折各論打好基礎(chǔ)

　　【基本概述】

　　由于外力的作用，骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性遭到部分或完全的斷裂，即稱(chēng)骨折。兒童的骨骺分離亦屬骨折，因?yàn)樵诠趋康臄嗝嫔峡蓭в袛?shù)量不等的骨組織。

　　中醫(yī)在防治骨折方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，骨折的治療在中醫(yī)傷科學(xué)上占有重要的地位，在復(fù)位、固定、練功活動(dòng)和藥物治療四個(gè)方面均各有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

　　【病因病理】

　　一、骨折的原因

　　受傷的原因包括生活損傷、工業(yè)損傷、交通損傷、農(nóng)業(yè)損傷、運(yùn)動(dòng)損傷、火器損傷、自然災(zāi)害損傷。

　　二、骨折的內(nèi)因

　　內(nèi)因是引起骨折的根本原因。主要有四個(gè)方面：全身健康狀況、骨質(zhì)本身狀況、骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、骨與周?chē)浗M織的特殊解剖關(guān)節(jié)。

　　三、骨折的外因

　　外因即作用于人體的致傷暴力，可分為四種形式：直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉、疲勞骨折。

　　四、骨折的移位

　　附：

　　【病因病理·骨折內(nèi)因】

　　1. 全身健康狀況：身體強(qiáng)健者必然筋骨壯實(shí)，不易受損；身體虛弱者，平時(shí)又缺乏鍛煉或長(zhǎng)期廢用者，其骨質(zhì)脆弱疏松，受傷時(shí)就容易引起骨折。如股骨頸骨折等。

　　2. 骨質(zhì)本身狀況：年齡不同，發(fā)生骨折的性質(zhì)和部位亦不同，如幼兒易發(fā)生青枝骨折；18歲以下的青少年因骨骺尚未閉合，關(guān)節(jié)附近被外力撞擊，則易發(fā)生骨骺分離；老年人因骨質(zhì)疏松脆弱亦易發(fā)生骨折。另外骨質(zhì)本身異常也是發(fā)生骨折的一種因素，可造成病理性骨折，如先天性疾病“脆骨病”，也叫成骨細(xì)胞發(fā)育不全；營(yíng)養(yǎng)不良性疾病如幼兒的佝僂病，成人的軟骨??；內(nèi)分泌性疾病如甲亢；炎癥性病變?nèi)缁撔怨撬柩?，骨囊腫等。

　　3. 骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：這是骨折易發(fā)生在一定部位的重要原因。如肱骨下端扁而寬，在前面的冠狀窩和后面的鷹嘴窩之間，僅有一層薄的骨片，故這一部位即肱骨髁上很容易發(fā)生骨折。

　　4. 骨與周?chē)浗M織的特殊解剖關(guān)節(jié)：這是某一部位易發(fā)生骨折的另一個(gè)重要原因，如肱骨內(nèi)上髁骨折，因跌倒時(shí)由于屈腕肌群的強(qiáng)力收縮所造成；某些髕骨骨折是由于股四頭肌強(qiáng)力收縮，將骨質(zhì)撕斷的結(jié)果。

　　【病因病理·骨折外因】

　　1. 直接暴力：骨折發(fā)生于外來(lái)暴力直接作用的部位。如打傷、壓傷、槍傷、炸傷及撞擊傷等。這類(lèi)骨折的特點(diǎn)多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處的軟組織損傷較嚴(yán)重，多為開(kāi)放性骨折；若打擊物由外向內(nèi)穿破皮膚則感染率高；若發(fā)生在前臂或小腿則骨折在同一平面。

　　2. 間接暴力：包括傳達(dá)暴力及扭轉(zhuǎn)暴力等。是指骨折發(fā)生于遠(yuǎn)離外來(lái)暴力作用的部位。亦就是不發(fā)生在直接受到外力打擊的部位，而在其他部位。如由高處摔下臀部著地而引起的腰椎壓縮性骨折。這類(lèi)骨折的特點(diǎn)多為斜形或螺旋形骨折；骨折處的軟組織損傷較輕；若為開(kāi)放性骨折，多為骨折斷端由內(nèi)向外穿破皮膚，故感染率較低；若骨折發(fā)生在前臂或小腿，則骨折的部位不在同一平面。

　　3. 肌肉牽拉：由于肌肉急驟收縮和牽拉而發(fā)生骨折。如髕骨骨折，肱骨干骨折，第五跖骨基底部骨折。

　　4. 疲勞骨折（持續(xù)性骨折）：多為骨骼過(guò)度疲勞而致。易發(fā)生在長(zhǎng)途跋涉后或行軍途中，以足的第二、三跖骨及腓骨干下三分之一處的疲勞骨折為多見(jiàn)，這種骨折多無(wú)移位，但愈合緩慢。

　　【病因病理·骨折移位】

　　骨折移位的程度和方向，取決于外力的性質(zhì)、大小和作用方向，以及骨折后的肌肉韌帶收縮牽拉和肢體重力的影響，臨床上常見(jiàn)的骨折移位有以下五種，常合并存在。

　　成角移位：兩骨折段的軸線(xiàn)交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q(chēng)為向前、向后、向內(nèi)、向外成角[如圖①]

　　側(cè)方移位：骨折遠(yuǎn)端移向側(cè)方[如圖②].

　　縮短移位（重疊移位）：兩骨折段相互重疊或嵌插使骨的長(zhǎng)度縮短[如圖③].

　　分離移位：兩骨折段互相分離，使骨折斷端間隙增大，骨的長(zhǎng)度增加[如圖④].

　　旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn)移位[如圖⑤].

　　【骨折的分類(lèi)】

　　對(duì)骨折進(jìn)行分類(lèi)，是決定治療方法并取得治療成功的重要環(huán)節(jié)。骨折的分類(lèi)方法主要有六種：

　　◆ 根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度分類(lèi)

　　穩(wěn)定骨折：包括無(wú)移位的不全或完全骨折、兒童青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折。這類(lèi)骨折不需整復(fù)，僅用簡(jiǎn)單的外固定骨折即可愈合。亦包括一部分有移位的骨折，經(jīng)復(fù)位后采用適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者。

　　不穩(wěn)定骨折：復(fù)位后易發(fā)生再移位者，如一般骨干的斜形、螺旋、多段、粉碎性骨折均為不穩(wěn)定性骨折。因股骨干周?chē)浗M織豐厚，附著肌肉很多，骨折整復(fù)較困難，骨折整復(fù)后不使用對(duì)抗肌肉收縮的外固定裝置，則難以保持骨折對(duì)位，所以股骨干橫斷骨折亦屬于此類(lèi)。不穩(wěn)定骨折處理較復(fù)雜，有的需要牽引，有的需要手術(shù)切開(kāi)整復(fù)內(nèi)固定，骨折才能愈合，所以治療效果不如穩(wěn)定性骨折。

　　◆ 根據(jù)骨折處是否與外界相通分類(lèi)

　　閉合骨折：骨折斷端不與外界相通者。單純骨折為單純閉合性骨折，合并神經(jīng)、肌腱及重要血管損傷者為復(fù)雜閉合性骨折。單純閉合性骨折可按照治療穩(wěn)定與不穩(wěn)定性骨折的原則來(lái)處理。而復(fù)雜閉合性骨折，合并的軟組織損傷往往比骨折本身還重要。

　　有的需要立刻處理，有的必須手術(shù)，有的可以和骨折同時(shí)處理，有的在骨折處理后要密切觀(guān)察，如肱骨髁上骨折合并血管受壓，在骨折復(fù)位后仍不能改進(jìn)局部血運(yùn)時(shí)，應(yīng)立刻進(jìn)行手術(shù)探查，以解除對(duì)血管的刺激壓迫。合并橈神經(jīng)癱瘓的肱骨干骨折，有的要先處理骨折，對(duì)神經(jīng)密切觀(guān)察，有的則必須早期手術(shù)探查，合并肌腱斷裂的骨折則必須手術(shù)縫合肌腱尤其是手部肌腱。

　　開(kāi)放性骨折：骨折附近皮膚與皮下軟組織破裂，骨折斷端與外界相通者稱(chēng)為開(kāi)放性骨折。

　　單純開(kāi)放性骨折，處理復(fù)雜，必須在傷后6小時(shí)～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，使開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，再根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度治療。

　　復(fù)雜性的開(kāi)放性骨折，處理最困難，必須做到控制感染即早期清創(chuàng)；整復(fù)骨折并促進(jìn)其愈合；修復(fù)損傷的軟組織。

　　◆ 根據(jù)骨折損傷的程度分類(lèi)

　　單純骨折：無(wú)并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。

　　復(fù)雜骨折：合并神經(jīng)血管損傷。

　　不全骨折：骨小梁的連續(xù)性?xún)H有部分中斷者，此類(lèi)骨折多無(wú)移位。

　　完全骨折：骨小梁全部中斷者，多有移位。

　　◆ 根據(jù)骨折線(xiàn)的形態(tài)分類(lèi)

　　1.不完全骨折：

　　裂紋骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂縫但無(wú)移位，只作簡(jiǎn)單固定或貼藥即可。

　　青枝骨折：多見(jiàn)于兒童，僅有部分骨質(zhì)和骨膜斷裂。常有成角畸形，有時(shí)成角畸形不明顯但有骨皮質(zhì)皺折[如下圖⑤].

　　骨膜下骨折：多見(jiàn)兒童，骨膜未破，無(wú)移位，愈合快。

　　2.完全骨折：

　　橫斷型骨折：骨折線(xiàn)與骨干縱軸接近垂直[如下圖①].

　　斜型骨折：骨折線(xiàn)與骨干縱軸斜交呈銳角[如下圖②].

　　螺旋型骨折：骨折呈螺旋，多由于扭轉(zhuǎn)暴力引起[如下圖③].

　　粉碎型骨折：骨折塊呈三塊以上[如下圖④].

　　嵌插型骨折：骨折斷端相互嵌入，成角不大，多不需整復(fù)，愈合快[如下圖⑥].

　　壓縮型骨折：由于松質(zhì)骨因受暴力作用壓縮而變形，如胸腰椎骨折呈楔形改變。

　　骨骺分離：發(fā)生在骨骺軟骨與骨干交界處。是兒童特有的一種骨折[如下圖⑦].

　　撕裂骨折（撕脫骨折）：由于肌肉的牽拉和收縮所致。

　　骨折脫位：多見(jiàn)于關(guān)節(jié)周?chē)?a href="http://cddzsc.cn/jibing/guzhe/" target="_blank" title="骨折" class="hotLink">骨折且伴有關(guān)節(jié)脫位者。

　　凹陷型骨折：多由于直接暴力所致，骨片下陷。如顱骨骨折、顏面骨骨折。

　　◆ 根據(jù)骨折后就診時(shí)間分類(lèi)

　　新鮮骨折：傷后2周～3周內(nèi)就診者。

　　陳舊骨折：傷后2周～3周以后就診者。易發(fā)生畸形愈合或不愈合。

　　◆ 根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分類(lèi)

　　1. 外傷性骨折。

　　2. 病理性骨折：骨質(zhì)已有改變，經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者。

　　根據(jù)傷員年齡分類(lèi)：

　　1. 產(chǎn)傷骨折：助產(chǎn)不當(dāng)所至，多愈合快。

　　2. 骨骺骨折：多見(jiàn)于兒童。

　　3. 老年骨折：由于老年人骨質(zhì)萎縮，變性疏松以及老年婦女停經(jīng)后致胸腰椎骨折。