急性腎小球腎炎的致病原因與發(fā)病機制有哪些？

2020-07-07 19:09 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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急性腎小球腎炎的病因

急性腎小球腎炎常于感染后發(fā)病。其最常見的致病菌為β溶血性鏈球菌，偶見于葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、白喉桿菌及原蟲類如瘧原蟲、血吸蟲和病毒。臨床上以急性鏈球菌感染后腎小球腎炎最為常見。

根據(jù)流行病學(xué)、免疫學(xué)及臨床方面的研究，證明本癥是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。其根據(jù)如下：①腎炎起病前先有鏈球蓖前驅(qū)感染；②沒有鏈球菌直接侵犯腎臟的證據(jù)；③自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期，此期相當(dāng)于抗體形成所需時間；④患者血中可檢出對鏈球菌及其產(chǎn)物的抗體、免疫復(fù)合物；⑤血中補體成分下降；⑥在腎小球基膜上有IgG和補體成分的沉積。

在β溶血性鏈球菌A組中，由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主，少數(shù)為1、3、4、6、26、49型，引起腎炎的侵襲率約5%。由皮膚感染引起的腎炎則以49型為主，少數(shù)為2、55、57和60型，侵襲率可達25%。

急性腎小球腎炎常見于咽部或皮膚A組β溶血性鏈球菌感染后1——3周出現(xiàn)，極少繼發(fā)于其他感染（如葡萄球菌、肺炎球菌、C組鏈球菌、病毒或寄生蟲）。

發(fā)病機制

急性腎小球腎炎確切發(fā)病機制尚不清楚，已知在急性期為免疫復(fù)合物疾病，并以抗鏈球菌抗原的抗體形成及補體免疫復(fù)合物覆蓋腎臟為標(biāo)志。急性腎小球腎炎僅發(fā)生于A組β溶血性鏈球菌感染后，后者稱為致腎炎菌株，典型致腎炎菌株抗體針對其細胞壁的抗原M型1、2、4、12、18、25、49、55、57、60。急性腎小球腎炎被認為是由免疫介導(dǎo)的免疫復(fù)合物性疾病，其證據(jù)有三：①前驅(qū)鏈球菌感染后的潛伏期相當(dāng)于首次感染后機體產(chǎn)生免疫的時間；②疾病早期循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，血清補體下降；③免疫熒光IgG、C3呈顆粒樣在腎小球系膜區(qū)及毛細血管襻沉積。但如何引起進行性腎損害及最終腎小球硬化的機制尚未清楚。一般認為是機體對鏈球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞漿中某些抗原成分）產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物，隨血流低達腎臟。并沉積于腎小球基膜，進而激活補體，造成腎小球局部免疫病理損傷而致病。但近年還提出了其他機制。有人認為鏈球菌中的某些陽離子抗原，先植入于腎小球基膜，通過原位復(fù)合物方式致病。有人認為感染后通過酶的作用改變了機體正常的IgG，從而使其具有了抗原性，導(dǎo)致發(fā)生抗IgG抗體，即自家免疫機制也參與了發(fā)??；還有人認為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性，此少數(shù)病例則應(yīng)屬抗腎抗體型腎炎。

研究表明，各型增生性腎小球腎炎均有明顯的腎小球及間質(zhì)炎癥細胞浸潤，而非增生型腎小球腎炎則僅有極少量的炎性細胞聚集。在增生性腎小球腎炎中，腎小球內(nèi)單核細胞及T淋巴細胞浸潤明顯增多，這與蛋白尿的嚴(yán)重程度有關(guān)。

腎小球免疫沉積物能激活補體系統(tǒng)，補體在炎性細胞介導(dǎo)下，參與了引起腎炎的免疫反應(yīng)。并且，補體系統(tǒng)的致病特性中顯然還包含細胞非依賴性機制。例如，C3a、C5a及過敏毒素的產(chǎn)生導(dǎo)致組胺釋放，致使毛細血管的通透性增高。補體的終末成分C5b-C9復(fù)合體（膜攻擊復(fù)合體）則對腎小球毛細血管基底膜有直接作用。C3a-C5a成分的非溶解效應(yīng)能刺激血小板分泌血清素（5-羥色胺）和血栓素B；刺激巨噬細胞分泌磷脂和花生四烯酸；刺激系膜細胞分泌前列腺素、蛋白水解酶、磷脂酶和氧自由基等構(gòu)成炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)均可引起腎小球的炎癥性病變。

近期的證據(jù)支持下述觀點：一種或多種與腎小球結(jié)構(gòu)具有親和力的鏈球菌抗原，在鏈球菌感染的早期植入腎小球內(nèi)，接著10——14天后宿主免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體與抗原結(jié)合，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。最可能的候選抗原包括：內(nèi)鏈球菌腎病株相關(guān)蛋白（其抑制鏈激酶活性）和腎炎結(jié)合蛋白（致熱型外毒素B的前體）。雖然循環(huán)免疫復(fù)合物的濃度與疾病的嚴(yán)重程度不相關(guān)，但其在最初的原位免疫復(fù)合物形成，大量腎小球內(nèi)免疫沉積的發(fā)生，以及腎小球基底膜通透性的改變中可能起作用。急性鏈球菌感染性腎炎發(fā)病機制見圖1。