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肺癰的辨證論治

（一）辨證要點

肺癰首先應辨病期，其次辨虛實，最后辨轉歸。

1.辨病期  初期（表證期）出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、痰多等肺衛(wèi)表證；成癰期表現(xiàn)為高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛、咳痰黃稠量多、帶有腥味等痰瘀熱毒蘊肺的證候；潰膿期見排出大量腥臭膿痰或膿血痰等肉腐膿潰的證候；恢復期癥見身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿痰漸少，臭味亦淡，氣短，口燥咽干，面色無華，形體消瘦，陰傷氣耗的病理過程。

2.辨虛實  肺癰初期及蘊癰階段，辨證總屬實熱之證；潰膿期大量腥臭膿痰排出后，因痰熱久蘊，肺之氣陰耗傷，表現(xiàn)為實證為主兼有虛象；恢復期則以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈之虛實夾雜證候。

3.辨轉歸  潰膿期是病情轉歸的關鍵點，如潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉淡，飲食知味，身體不熱，脈象緩滑，則病情向愈，若潰后音嗄無力，膿血如敗鹵，腥臭異常，氣喘鼻扇，胸痛，飲食少進，身熱不退，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。

（二）治療原則

治療當以祛邪為原則，采用清熱解毒、化瘀排膿的治法，膿未成應著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。按照有膿必排的原則，尤以排膿為首要措施。具體處理可根據(jù)病程，分階段施治。初期風熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；成癰期熱壅血瘀，宜清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒；恢復期陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者，則應扶正祛邪。

（三）證治分類

肺癰的證治分類反映了該病的病例演變過程，即分為初期、成癰期、潰膿期、恢復期進行辨證論治。

1.初期

證候主癥：惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日漸增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。

證機概要：風熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。

治法：疏風散熱，清肺化痰。

代表方：銀翹散加減。

常用藥：金銀花、連翹、蘆根、竹葉、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草。

加減：表證重者加薄荷、豆豉疏表清熱；熱勢較甚者，加魚腥草、黃芩清肺泄熱；咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷葉肅肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通絡。

2.成癰期

證候主癥：身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機概要：熱毒蘊肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊釀成癰。

治法：清肺解毒，化瘀消癰。

代表方：千金葦莖湯合如金解毒散加減。

常用藥：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、蘆根、桔梗、黃芩、金銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草。

加減：肺熱壅盛，壯熱，心煩，口渴，汗多，尿赤，脈洪數(shù)有力，苔黃膩，配石膏、知母、黃連、山梔清火泄熱；熱壅絡瘀，胸痛，加乳香、沒藥、郁金、赤芍以通瘀和絡；熱毒瘀結，咯膿濁痰，有腥臭味，可合用犀黃丸，以解毒化瘀。

3.潰膿期

證候主癥：咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面赤，煩渴喜飲，舌苔黃膩，舌質紅，脈滑數(shù)或數(shù)實。

證機概要：熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內潰，膿液外泄。

治法：排膿解毒。

代表方：加味桔梗湯加減。

常用藥：桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、魚腥草、金養(yǎng)麥根、敗醬草、金銀花、黃芩、蘆根。

加減：絡傷血溢，咯血，加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根，另服三七、白及粉以涼血止血；津傷明顯，口干，舌質紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿；若形證俱實，咳吐腥臭膿痰，胸部滿脹，喘不能臥，大便秘結，脈滑數(shù)有力，可予桔梗白散峻驅其膿。因桔梗白散藥性猛烈，峻下逐膿的作用甚強，一般不宜輕用，體弱者禁用。如下不止，飲冷開水一杯。

潰膿期宜選用桔梗作為排膿主藥，且用量宜大。膿毒去則正自易復，不可早予補斂，以免留邪，延長病程，即使見有虛象，亦當分清主次，酌情兼顧。此期若病灶部位有較大的肺絡損傷，可以發(fā)生大量咳血、咯血，應警惕出現(xiàn)血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，當按照“血證”治療，采取相應的急救措施。

4.恢復期

證候主癥：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿痰漸少，臭味亦淡，痰液轉為清?。痪駶u振，食納好轉?；蛴行孛{隱痛，難以平臥，氣短，自汗盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色無華，形體消瘦，精神萎靡，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數(shù)無力；或見咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，遷延不愈。

證機概要：邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或為邪戀正虛。

治法：清熱養(yǎng)陰，益氣補肺。

代表方：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。

常用藥：沙參、麥冬、百合、玉竹、黨參、太子參、黃芪、當歸、貝母、冬瓜仁。

加減：陰虛發(fā)熱，低燒不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮以清虛熱；脾虛，食納不佳，便溏，配白術、山藥、茯苓以培土生金；肺絡損傷，咳吐血痰，加白及、白蘞、合歡皮、阿膠以斂補瘡口；若邪戀正虛，咯吐腥臭膿濁痰，當扶正祛邪，治以益氣養(yǎng)陰，排膿解毒，加魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、桔梗等。

恢復期應以清、補為主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不凈，適當佐以排膿之品。

本病不可濫用溫補保肺藥，尤忌發(fā)汗損傷肺氣；還應注意保持大便通暢，以利于肺氣肅降，使邪熱易解。

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