中醫(yī)醫(yī)師如何10分鐘拿下《傳染病學(xué)》（下）

2019-11-29 11:41 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

根據(jù)2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)老師整理了《傳染病學(xué)》的考情分析。

傳染病學(xué)考面廣、考點(diǎn)細(xì)，不容易抓住，但是網(wǎng)課都有講到，內(nèi)容簡單、基礎(chǔ)，主要出題點(diǎn)有治療（藥物的使用和治療原則）、流行病學(xué)（傳染源、傳播途徑）、癥狀（部位）等。根據(jù)《傳染病學(xué)》的考情分析，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了《傳染病學(xué)》的考試重點(diǎn)，雖然題目簡單，但是希望考生不要輕視，考場上是一分都不能放棄的。

前情提要：

中醫(yī)醫(yī)師如何10分鐘拿下《傳染病學(xué)》（中）

中醫(yī)醫(yī)師10分鐘拿下《傳染病學(xué)》（上）

流行性感冒

流行病學(xué)

（一）傳染源主要為流感患者和隱性感染者。潛伏期即有傳染性，發(fā)病3日內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

（二）傳播途徑經(jīng)呼吸道-空氣飛沫傳播，也可通過直接接觸或病毒污染物品間接接觸傳播。

臨床表現(xiàn)

驟起畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃——40℃，頭痛、全身酸痛、咽干、乏力及食欲減退等全身癥狀明顯。

治療

（一）治療原則：隔離患者，早期抗流感病毒藥物治療，加強(qiáng)支持治療和防治并發(fā)癥。

（二）抗流感病毒藥物治療

1.離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和甲基金剛烷胺早期應(yīng)用可減少病毒的排毒量，縮短排毒期，但只對甲型流感病毒有效。目前對此類藥物的耐藥性已普遍存在。

2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

奧司他韋：推薦口服劑量是，成人每次75mg，每日2次，連用5日。

扎那米韋：適用于成年患者和12歲以上的青少年患者，治療甲型和乙型流感，

推薦用量為每日20mg，間隔12小時，分兩次吸入，連用5日。

病毒性肝炎

病原學(xué)

甲型肝炎病毒為人類嗜肝RNA病毒屬；乙型肝炎病毒為嗜肝DNA病毒；丙型肝炎病毒為RNA病毒，黃病毒屬；丁型肝炎病毒是一種缺陷的負(fù)鏈RNA病毒；戊型肝炎病毒為單股正鏈RNA病毒。

流行病學(xué)

（一）傳染源

甲、戊型肝炎的傳染源主要是急性期患者和亞臨床感染者。病毒主要通過糞便排出體外，發(fā)病前2周至發(fā)病后2——3周內(nèi)具有傳染性，而以發(fā)病前后各1周的傳染性最強(qiáng)。

乙、丙、丁型肝炎的傳染源是相應(yīng)的急、慢性患者及病毒攜帶者。病毒存在于患者的血液及各種體液（陰道分泌物、精液、羊水、唾液、乳汁等）中。急性期患者自發(fā)病前2——3個月即有傳染性，并持續(xù)于整個急性期。慢性感染者均具有傳染性。

（二）傳播途徑

甲、戊型肝炎主要經(jīng)糞-口途徑傳播。糞便中排出的病毒通過污染手、水、食物等經(jīng)口感染。散發(fā)病例以日常生活接觸傳播為主要方式，如水源或食物（如貝類海產(chǎn)品等）被污染可引起局部暴發(fā)或流行。甲、戊型肝炎在少見的情況下也可通過輸血或血制品等傳播。

乙、丙、丁型肝炎病毒可通過傳染源的各種體液排出體外，通過皮膚或黏膜的破損口（顯性或隱性）進(jìn)入易感者的體內(nèi)而傳播。傳播途徑包括：①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺器具等傳播；②母嬰傳播（主要通過分娩時吸入羊水、接觸產(chǎn)道血液等傳播，也可經(jīng)哺乳及密切接觸傳播，或通過胎盤造成宮內(nèi)感染）；③性接觸傳播；④其他，如日常生活密切接觸傳播。

輔助檢查

（一）血常規(guī)

急性肝炎早期血白細(xì)胞正?；蚵愿?，黃疸期至恢復(fù)期白細(xì)胞正?；蚵缘汀＜毙灾匦透窝装准?xì)胞和多個核細(xì)胞均可增加。慢性重型肝炎、肝炎肝硬化、脾大及脾功能亢進(jìn)時可有不同程度的血小板、白細(xì)胞及紅細(xì)胞減少。

（二）尿常規(guī)

出現(xiàn)黃疸的患者尿膽素及尿膽原常陽性，且有助于黃疸的鑒別。

（三）肝功能

1.血清轉(zhuǎn)氨酶

臨床用于肝病診斷的轉(zhuǎn)氨酶主要有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。急性肝炎時ALT常常高于AST。

ALT為目前診斷肝炎最有價值的酶活力測定。急性肝炎在潛伏期末ALT即有升高，出現(xiàn)臨床癥狀后即明顯升高，可達(dá)1000IU／L以上。于病程的4——6周可降至正常。

2.血清膽紅素（Bil）

病毒性肝炎等肝臟疾患如血清膽紅素明顯升高，常表示肝臟損傷嚴(yán)重或有膽汁淤積。

3.蛋白質(zhì)

肝臟損傷嚴(yán)重（中度、重度慢性肝炎，重型肝炎，肝硬化等）則白蛋白常減少，球蛋白常增加，A／G比值下降或倒置。

4.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）

肝實(shí)質(zhì)廣泛而嚴(yán)重?fù)p傷時，肝臟產(chǎn)生凝血因子減少， PT明顯延長，PTA下降。PTA≤40％為肝細(xì)胞大量壞死的肯定界限，為重型肝炎診斷及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，如PTA＜20％則預(yù)后不良。

5.轉(zhuǎn)肽酶

肝炎時常增高，持續(xù)增高者提示可能遷延不愈；淤膽型肝炎時常明顯升高；肝癌、阻塞性黃疸、心肌梗死、胰腺炎、酗酒等患者也可增高或明顯增高。

6.堿性磷酸酶（ALP／AKP）

骨骼疾患及肝膽疾患如淤膽型肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積及肝外阻塞性黃疸者可明顯升高。肝細(xì)胞性黃疸時僅輕度增高。生長發(fā)育期兒童亦明顯增高。

7.甲胎蛋白（AFP）

部分慢性肝損傷、肝硬化患者可輕度升高。AFP明顯升高或進(jìn)行性升高提示有肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生。

病原學(xué)檢查

1.HAV

（1）抗-HAV IgM

一般在病后1周黃疸出現(xiàn)時即可測出，2周時達(dá)高峰，1——2個月滴度開始下降，3——4個月大部分消失，為甲型肝炎早期診斷最常用而簡便的可靠指標(biāo)。

（2）抗-HAV IgG

在急性肝炎后期和恢復(fù)早期出現(xiàn)，可在體內(nèi)長期存在。

2.HBV

（1）血清HBV標(biāo)志物檢測

①HBsAg

是感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志，是HBV現(xiàn)癥感染指標(biāo)之一，可見于急性乙型肝炎潛伏期、急性期患者以及各種慢性HBV感染者。

②抗-HBs

是感染HBV后機(jī)體產(chǎn)生的唯一保護(hù)性抗體，抗-HBs陽性見于乙肝恢復(fù)期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接種后。

③HBcAg

血清HBcAg陽性表示血液內(nèi)含有HBV，患者傳染性強(qiáng)，HBV復(fù)制活躍。

④抗-HBc

為感染HBV后最早出現(xiàn)的抗體，抗-HBc是HBV感染的標(biāo)志，可能為現(xiàn)癥感染或既往感染。感染HBV后先是抗-HBc IgM陽性（6個月內(nèi)），隨后出現(xiàn)抗-HBc IgG。高滴度的抗-HBc IgM陽性或抗-HBc IgM陽性而抗-HBc IgG陰性為HBV急性或近期感染的標(biāo)志。

⑤HBeAg和抗-HBe

HBeAg與HBV DNA有著良好的相關(guān)性，是病毒復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志?？?HBe的出現(xiàn)預(yù)示著病毒復(fù)制減少或終止，傳染性減弱。

（2）HBV DNA

是HBV存在和復(fù)制最可靠的直接證據(jù)，反映病毒復(fù)制程度及傳染性強(qiáng)弱，也常用來監(jiān)測抗病毒藥物的療效。

（3）HBV現(xiàn)癥感染

具備下列任何一項(xiàng)即可確定為HBV現(xiàn)癥感染：①血清HBsAg陽性；②血清HBV DNA陽性；③血清抗-HBc IgM陽性；④肝內(nèi)HBcAg和（或）HBsAg陽性或HBV DNA陽性。

（4）急性HBV感染

①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs轉(zhuǎn)陽性；②急性期抗-HBc IgM高滴度，抗-HBc IgG陰性或低滴度。具備此兩項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可確定為急性HBV感染。

3.HCV

（1）抗-HCV

抗-HCV陽性可診斷為HCV感染，一般認(rèn)為抗-HCV是感染的標(biāo)志（包括既往感染和現(xiàn)癥感染）。

（2）HCV RNA

陽性表示體內(nèi)有HCV復(fù)制，有傳染性，可用于HCV感染的早期診斷及療效評估。

4.HDV

（1）HDAg

HDAg陽性是急性HDV感染的直接證據(jù)。

（2）抗-HD

抗-HD IgM陽性是HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。

（3）HDV RNA

HDV RNA是HDV現(xiàn)癥感染的直接證據(jù)，急性HDV感染一過性陽性，慢性HDV感染則持續(xù)陽性。

5.HEV

（1）抗-HEV

發(fā)病1——2周后抗-HEV轉(zhuǎn)陽性，3——5周后達(dá)高峰，然后逐漸下降。

（2）其他血清和（或）糞便HEAG或HEV RNA陽性或糞便標(biāo)本中找到HEV顆?？擅鞔_診斷。

臨床表現(xiàn)

1.急性肝炎

分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，潛伏期在15——45天之間，平均25天，總病程2——4個月。

（1）黃疸前期有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深，本期持續(xù)平均5——7天。

（2）黃疸期熱退，鞏膜、皮膚黃染，黃疸出現(xiàn)而自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝大伴壓痛、叩擊痛，部分患者輕度脾大，本期2——6周。

（3）恢復(fù)期黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾恢復(fù)正常，肝功能逐漸恢復(fù)，本期持續(xù)2周至4個月，平均1個月。

2.慢性肝炎

既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛，脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：

（1）輕度病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標(biāo)僅1——2項(xiàng)輕度異常者。

（2）中度癥狀、體征，居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。

（3）重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無門脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L，凝血酶原活動度60%——40%，三項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)者，即可診斷為慢性肝炎重度。

3.重型肝炎

（1）急性重型肝炎起病急，進(jìn)展快，黃疸深，肝臟小。起病后10天內(nèi)，迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。

（2）亞急性重型肝炎在起病10天以后，仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現(xiàn)象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度<40%.

（3）慢性重型肝炎有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變?yōu)槁灾匦透窝住?/p>

4.淤膽型肝炎

起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便色淺，血清堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，轉(zhuǎn)氨酶上升幅度小，凝血酶原時間和凝血酶原活動度正常。較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點(diǎn)。

5.肝炎后肝硬化

早期肝硬化必須依靠病理診斷、超聲和CT檢查等，腹腔鏡檢查最有參考價值。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎病人有門脈高壓表現(xiàn)，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，且排除其他原因能引起門脈高壓者，依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化。

治療

（一）急性肝炎

惡心嘔吐者可予以胃動力藥；黃疸持續(xù)不退者可用門冬氨酸鉀鎂溶液等。急性乙型肝炎有慢性化傾向者及急性丙型肝炎可考慮應(yīng)用抗病毒治療。

（二）慢性肝炎

慢性病毒性肝炎的治療主要包括一般及對癥治療、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝、抗肝纖維化等治療措施。

1.抗病毒治療

（1）急性乙型肝炎