簡(jiǎn)要病史:男性,48歲。左側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月門(mén)診入院。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問(wèn)診內(nèi)容 | 13分 | |
(一)現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) | | |
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),腰腹部外傷,泌尿道器械檢查,有無(wú)前驅(qū)感染。 | | 1分 |
(2)腰痛:起病緩急,具體部位,性質(zhì),程度,有無(wú)放射,持續(xù)性或陣發(fā)性,與體位的關(guān)系,有無(wú)規(guī)律性。 | | 2分 |
(3)血尿:發(fā)現(xiàn)的時(shí)間,與腰痛的關(guān)系,是否有肉眼血尿或伴有血絲,凝血塊。 | | 2分 |
(4)伴隨癥狀:有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、水腫、泡沫尿、發(fā)熱,其他部位有無(wú)出血。 | | 2分 |
(5)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過(guò) | | |
(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:尿相差顯微鏡檢查,腹部B超檢查。 | | 1分 |
(2)治療和用藥情況:曾用過(guò)何種藥物,療效如何。 | | 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 | | |
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)腹部手術(shù)史,有無(wú)外傷史,有無(wú)尿路結(jié)石、高尿酸、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腫瘤病史。 | | 2.5分 |
二、問(wèn)診技巧 | 2分 | |
(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
(二)能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。 | | 1分 |