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炙甘草湯證-2020中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學

2019-10-12 09:12 醫(yī)學教育網(wǎng)
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2020年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師招生方案

陷胸、瀉心諸方,大抵皆治外感之實證,乃有其證雖屬外感,而其人內(nèi)虧實甚者,則《傷寒論》中炙甘草湯所主之證是也。

《傷寒論》原文:傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。脈之跳動,偶有止時,其止無定數(shù)者為結,言其脈結而不行,是以中止也;止有定數(shù)者曰代,言其脈至此即少一跳動,必需他脈代之也。二脈雖皆為特別病脈,然實有輕重之分,蓋結脈止無定數(shù),不過其脈偶阻于氣血凝滯之處,而有時一止,是以為病猶輕;至代脈則止有定數(shù),是臟腑中有一臟之氣內(nèi)虧,不能外達于脈之部位,是以為病甚重也。其心動悸者,正其結代脈之所由來也。

【炙甘草湯方】甘草四兩炙,生姜三兩切,桂枝三兩去皮,人參二兩,生地黃一斤,阿膠二兩,麥門冬半升,麻子仁半升,大棗三十枚擘。

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味取三升,去滓納膠,烊化消盡,溫服一升,日三服,一名復脈湯。

炙甘草湯之用意甚深,而注疏家則謂,方中多用富有汁漿之藥。為其心血虧少,是以心中動悸以致脈象結代,故重用富有汁漿之藥,以滋補心血,為此方中之宗旨,不知如此以論此方,則淺之乎視此方矣。試觀方中諸藥,惟生地黃(即干地黃)重用一斤,地黃原補腎藥也,惟當時無熟地黃,多用又恐其失于寒涼,故煮之以酒七升、水八升,且酒水共十五升,而煮之減去十二升,是酒性原熱,而又復久煮,欲變生地黃之涼性為溫性者,欲其溫補腎臟也。蓋脈之跳動在心,而脈之所以跳動有力者,實賴腎氣上升與心氣相濟,是以傷寒少陰病,因腎為病傷,遏抑腎中氣化不能上與心交,無論其病為涼為熱,而脈皆微弱無力,是明征也。由斯觀之,是炙甘草湯之用意,原以補助腎中之氣化,俾其壯旺上升,與心中之氣化相濟救為要著也。至其滋補心血,則猶方中兼治之副作用也,猶此方中所緩圖者也。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

方中人參原能助心脈跳動,實為方中要藥,而只用二兩,折為今之六錢,再三分之一,劑中只有人參二錢,此恐分量有誤,擬加倍為四錢則奏效當速也。然人參必用黨參,而不用遼參,蓋遼參有熱性也。脈象結代而兼有陽明實熱者,但治以炙甘草湯恐難奏功,宜借用白虎加人參湯,以炙甘草湯中生地黃代方中知母,生懷山藥代方中粳米。曾治一叟,年近六旬,得傷寒證,四五日間表里大熱,其脈象洪而不實,現(xiàn)有代象,舌苔白而微黃,大便數(shù)日未行。為疏方,用生石膏三兩,大生地一兩,野臺參四錢,生懷山藥六錢,甘草三錢,煎湯三盅,分三次溫飲下,將三次服完,脈已不代,熱退強半,大便猶未通下,遂即原方減去石膏五錢,加天冬八錢,仍如從前煎服,病遂全愈。炙甘草湯雖結代之脈并治,然因結輕代重,故其制方之時注重于代,純用補藥。至結脈恒有不宜純用補藥,宜少加開通之藥始與病相宜者。近曾在津治一錢姓壯年,得傷寒證,三四日間延為診視,其脈象洪滑甚實,或七八動一止,或十余動一止,其止皆在左部,詢其得病之由,知系未病之前曾怒動肝火,繼又出門感寒,遂得斯病,因此知其左脈之結乃肝氣之不舒也。為疏方,仍白虎加人參東加減,生石膏細末四兩,知母八錢,以生山藥代粳米用六錢,野臺參四錢,甘草三錢,外加生萊菔子四錢搗碎,煎湯三盅,分三次溫服下。結脈雖除,而脈象仍有余熱,遂即原方將石膏減去一兩,人參、萊菔子各減一錢,仍如前煎服,其大便從前四日未通,將藥三次服完后,大便通下,病遂全愈。此次所用之方中不以生地黃代知母者,因地黃之性與萊菔子不相宜也。愚治寒溫證不輕用降下之品,其人雖熱入陽明之府,若無大便燥硬,欲下不下之實征,亦恒投以大劑白虎湯清其熱,熱清大便恒自通下。是以愚日日臨證,白虎湯實為常用之品,承氣湯恒終歲不一用也。

一叟,年過六旬,大便下血,醫(yī)治三十余日病益進,日下血十余次,且多血塊,精神昏憒。延為診視,其脈洪實異常,至數(shù)不數(shù),惟右部有止時,其止無定數(shù)乃結脈也。其舌苔純黑,知系外感大實之證,從前醫(yī)者但知治其便血,不知治其外感實熱可異也。投以白虎加人參湯,方中生石膏重用四兩,為其下血日久,又用生山藥一兩以代方中粳米,取其能滋陰補腎,兼能固元氣也。煎湯三盅,分三次溫服下,每次送服廣三七細末一錢,如此日服一劑,兩日血止,大便猶日行數(shù)次,脈象之洪實大減,而其結益甚,且腹中覺脹。詢其病因,知得于惱怒之后,遂改用生萊菔子五錢,而佐以白芍、滑石、天花粉、甘草諸藥(外用鮮白茅根切碎四兩煮三四沸,取其湯以代水煎藥),服一劑脹消,脈之至數(shù)調(diào)勻,毫無結象而仍然有力,大便滑瀉已減半,再投以拙擬滋陰清燥湯(方系生懷山藥、滑石各一兩,生杭芍六錢,甘草三錢),一劑瀉止,脈亦和平。觀上所錄二案,知結脈現(xiàn)象未必皆屬內(nèi)虧,恒有因氣分不舒,理其氣即可愈者。

又有脈非結代,而若現(xiàn)雀啄之象者,此亦氣分有所阻隔也。曾治一少婦素日多病,于孟春中旬得傷寒,四五日表里俱壯熱,其舌苔白而中心微黃,毫無津液,脈搏近六至,重按有力,或十余動之后,或二十余動之后,恒現(xiàn)有雀啄之象,有如雀之啄粟,恒連二三啄也。其呼吸外出之時,恒似有所齟齬而不能暢舒。細問病因,知其平日司家中出入賬目,其姑察賬甚嚴,未病之先,因賬有差誤,曾被責斥,由此知其氣息不順及脈象之雀啄,其原因皆由此也。問其大便自病后未行,遂仍治以前案錢姓方,將生石膏減去一兩,為其津液虧損,為加天花粉八錢,亦煎湯三盅分三次溫服下,脈象已近和平,至數(shù)調(diào)勻如常,呼吸亦順,惟大便猶未通下,改用滋陰、潤燥、清火之品,服兩劑大便通下全愈。

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