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福建省執(zhí)業(yè)醫(yī)師體檢表

2014-09-12 10:34 醫(yī)學教育網(wǎng)
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福建省執(zhí)業(yè)醫(yī)師體檢表：

姓 名 　 性別 　 出生日期 　 近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加蓋體驗
醫(yī)院公章）
身份證號  
工作單位 　
出 生 地 　 民族 　 婚否 　
既往病史 　
家 庭 史 　
眼 裸眼視力 左 　 右 　 醫(yī)師意見：



簽名：
　
矯正視力 　 　
眼 疾 　 　
色 覺 　
耳

鼻

喉		 聽 力 左 　 右 　 醫(yī)師意見：






簽名：
　
耳 疾 　 　
鼻及鼻竇 　 　
嗅 覺 　
咽 　
喉 　
口

腔		 粘 膜 　 醫(yī)師意見：


簽名：
牙及牙齦 　
舌 　
內(nèi)






科		 呼吸 次/分 脈搏 次/分 血壓 / mmHg 醫(yī)師意見：









簽名：
　
發(fā)育及營養(yǎng) 　
神經(jīng)及精神 　
肺及呼吸道 　
心臟及血管 　
肝、脾、雙腎 　
腹部包塊 　
其 他 　
                                     




外




科		 身 高 厘米 體 重 千克 醫(yī)師意見：





簽名：
　
皮 膚 　 淋巴結 　
頭、頸 　 甲狀腺 　
脊 柱 　 四 肢 　
肛 門 　 生殖器 　
其 他 　
輔
助
檢
查
結
果		 胸 片 　 醫(yī)師簽名：
心電圖 　 醫(yī)師簽名：
肝功能 　 檢驗師簽名：
血常規(guī) 　 血型 　 檢驗師簽名：
尿常規(guī) 　 檢驗師簽名：
體


檢


結


果		 結果：（請在以下項目號前打“√”表示選定該項體檢結果）
①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病
④傳染病傳染期 ⑤精神病發(fā)病期 ⑥身體殘疾
說明：一、如選擇上述結果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：
1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病
4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結核病
7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明：

體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理
醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日
填報日期： 年 月 日
執(zhí)
業(yè)
機
構
意
見

執(zhí)業(yè)機構蓋章
負責人簽名： 填報日期： 年 月 日

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