2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試復(fù)習內(nèi)容,相信是考生們關(guān)注的問題,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考點——肺炎癥狀、體征及診斷鑒別(含試題練習)”如下。
肺炎的臨床表現(xiàn)可輕可重,取決于病原體和宿主狀態(tài)。下面重點介紹肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)。
多數(shù)起病急驟,常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因,約1/3的病人患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。
(一)癥狀
1.寒戰(zhàn)與高熱典型病例為突然寒戰(zhàn)起病,繼之高熱,體溫可高達39~40℃,年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。
2.咳嗽與咳痰典型肺炎鏈球菌肺炎的痰為鐵銹色。
3.胸痛炎癥累及胸膜時可有胸痛,常呈針刺樣,隨咳嗽或深呼吸而加劇,可放射至肩或腹部。
4.呼吸困難由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。
5.其他癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。
(二)體征
肺炎鏈球菌肺炎病人多呈急性熱病容,雙頰緋紅,早期的肺部體征無明顯異常,肺實變時可有肺實變體征,叩診濁音,語顫增強,??陕劶爸夤芎粑?,消散期病變部位可聞及濕性啰音。
三、診斷(鑒別診斷)
(一)診斷
1.確定肺炎的診斷①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;④白細胞增多或減少;⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上①~④項中任何1項加第⑤項可診斷。
2.重癥肺炎診斷標準主要標準:①需要有創(chuàng)機械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準:①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol/L);⑥白細胞減少(<4.0×109/L);⑦血小板減少(<100×109/L);⑧低體溫(<36℃);⑨低血壓,需要強力的液體療法支持。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎,應(yīng)考慮收入ICU治療。
3.確定病原體應(yīng)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集呼吸道標本送檢,并避免污染,及時送檢,以盡可能起到指導(dǎo)治療的作用。
(二)鑒別診斷臨床須與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部疾病等鑒別。
經(jīng)典例題:
患者寒戰(zhàn),高熱,伴藍綠色膿痰,診斷為肺炎,X線顯示彌漫性支氣管炎,可能感染的病菌是
A.肺炎鏈球菌
B.金黃色葡萄球菌
C.銅綠假單胞菌
D.肺炎克雷伯桿菌
E.大腸埃希菌
[正確答案]C
[答案解析]患者寒戰(zhàn)、高熱,伴有藍綠色膿痰(為銅綠假單胞菌肺炎的特征性痰液表現(xiàn)),X線顯示彌漫性支氣管炎,根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征,考慮診斷為銅綠假單胞菌肺炎,故其致病菌為銅綠假單胞菌(C對)。肺炎鏈球菌(A錯)肺炎起病急,有寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛,X線顯示肺葉或肺段實變,無空洞,也可伴有胸腔積液征。金黃色葡萄球菌(B錯)肺炎,起病急,有寒戰(zhàn)、髙熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀,嚴重時會發(fā)生休克,X線顯示肺葉或小葉浸潤,早期空洞,膿胸,可見液氣囊腔。肺炎克雷伯桿菌(D錯)肺炎,起病急,有寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰,X線顯示肺葉或肺段實變,蜂窩狀膿腫,葉間隙下墜。大腸埃希菌肺炎(E錯),表現(xiàn)為原有慢性病,發(fā)熱、膿痰、呼吸困難,X線顯示支氣管肺炎,膿胸等表現(xiàn)。
男,73歲。因腦梗死住院治療1個月,病情基本穩(wěn)定。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咳紅色膠凍狀黏痰,查體:T38.7℃,呼吸急促,口唇發(fā)紺,右上肺叩診濁音,可聞及支氣管呼吸音和少量濕啰音,胸部X線片示右上肺大片狀陰影,其中可見多個空洞。該患者最可能的診斷是
A.真菌性肺炎
B.肺炎鏈球菌肺炎
C.肺炎克雷伯桿菌肺炎
D.干酪性肺炎
E.厭氧性肺炎
[正確答案]C
[答案解析]患者為老年男性,有腦梗的病史,3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咳紅色膠凍狀黏痰(為克雷伯桿菌肺炎的特征性痰液),胸部X線片示右上肺大片狀陰影,其中可見多個空洞,符合肺炎克雷伯桿菌肺炎臨床特征(C對)。真菌性肺炎(A錯)臨床表現(xiàn)無特異性,診斷時必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學檢查和組織病理學資料,病理學診斷仍是肺真菌病的金標準。肺炎鏈球菌肺炎(B錯)患者咳鐵銹色痰,X線示肺葉或肺段實變,無空洞,可伴胸腔積液。干酪性肺炎(D錯)是指以干酪性病變?yōu)橹鞯慕櫺?a href="http://cddzsc.cn/jibing/feijiehe/" target="_blank" title="肺結(jié)核" class="hotLink">肺結(jié)核,患者表現(xiàn)為肺結(jié)核癥狀,如低熱盜汗等,X線影像呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影。厭氧性肺炎(E錯)患者有吸入病史,高熱、咳腥臭痰、毒血癥癥狀明顯,X線示支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸,多發(fā)性肺膿腫。
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