2

考前14天內(nèi)您是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉癥狀？

否

發(fā)熱¨（ ℃） 咳嗽¨腹瀉 ¨

3

考前 14 天內(nèi)您是否有高、中風險地區(qū)旅居史？

否

是（返回時間：   年   月   日

地點：                         ）

4

考前21天內(nèi)您是否有出境史？

否

是（返回時間：   年   月   日

地點：                         ）

5

您是否為武漢市常住居民新近來衡？

否

是（返回時間：   年   月   日

地點：                         ）

6

近14天內(nèi)同住家庭成員是否接觸境外歸國或中高風險地區(qū)返回人員？

否

是（接觸時間：     年   月   日）

7

近14天內(nèi)同住家庭成員是否接觸新冠肺炎確診病例或疑似病例？

否

是（接觸時間：     年   月   日）