病例分析的答題思路和技巧-醫(yī)師實踐技能：

病例分析相對困難，為了更好的說明，我們可以結(jié)合例題開始講解：

病例摘要：

男性，36歲。間斷性上腹痛8年，復(fù)發(fā)1月余，黑便2天。

8年前開始，反復(fù)于勞累或季節(jié)變化時出現(xiàn)上腹痛，以空腹為主，疼痛時向腰背部放射，并伴反酸、噯氣，進(jìn)食后癥狀可緩解。近一月來疼痛加重，進(jìn)食后不緩解，前兩天發(fā)現(xiàn)有黑便呈粥樣，每天3-4次，便后自覺頭暈、心悸、全身乏力。發(fā)病以來，食欲欠佳，近2日尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)肝膽病史，無近期服藥史，無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均2兩/日。

查體：T 36.8℃ P 108次/分 R 18次/分 BP 110/60 mmHg

神志清，表情自然，自動體位，查體合作，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，叩診心界不大。心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹部未捫及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音9次/分，雙下肢無水腫。神經(jīng)反射正常。

實驗室檢查：WBC 6.5×10ª；/L N 70% L 30%，PLT 130×10ª；/L RBC 3.8×10ª；/L HB 88g/L

考試的時候，要求結(jié)合上述病例，回答如下5個問題：

1.診斷

2.診斷依據(jù)

3.鑒別診斷

4.進(jìn)一步檢查

5.治療原則

【診斷】

十二指腸球部潰瘍

上消化道出血

中度貧血

答題技巧：

1.要抓住病例中的主要陽性資料，包括：病史、癥狀、體征和輔助檢查的內(nèi)容。一般試題給的陽性資料會比較全面，但是其中也出現(xiàn)一些干擾思路的資料，必須認(rèn)真鑒別，確認(rèn)。

2.診斷要全，切忌答出一個主要的疾病診斷而忽略了其他必要的疾病診斷。

3.實在沒有把握的診斷，可以寫出，在后面加（？）；或用“待除外”的語氣寫出診斷。以提示考官你注意到了這個診斷。

【診斷依據(jù)】

1.明確的誘因： 季節(jié)變化、勞累、受涼。

2.典型的臨床癥狀表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛），進(jìn)食后緩解；排黑便伴血容量不足表現(xiàn)。

3.體格檢查：貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍。

4.實驗室檢查：血紅蛋白降低。

答題技巧：

1.要全面，有診斷意義的全都要寫出來。為了做到這一點，在尋找診斷依據(jù)時，要從誘因開始到輔助診斷，一步一步地思考，不要遺漏。

2.要有層次，避免過于“簡單扼要”，要將各種概念如：腹膜刺激征等分解后回答。

【鑒別診斷】

1.胃潰瘍出血

2.胃癌合并出血

3.食管胃底靜脈曲張破裂出血

4.糜爛性出血性胃炎

答題技巧：

1.考試不要求答具體的鑒別要點，只要求寫出需要鑒別的疾病名稱。為次，要盡量想的全面。

2.避免為了全面而將一些根本不存在鑒別意義的的疾病也寫出來，這樣可能適得其反。

【進(jìn)一步檢查】

1.首選胃鏡檢查

2.必要時可行X線鋇餐和腹腔血管造影

3.動態(tài)觀察血紅蛋白和便潛血變化

答題技巧：

要想在“進(jìn)一步檢查”問題上不出遺漏，在思維方式上要注意從兩個方面去思考：

一是對明確診斷有意義的檢查；

二是對嚴(yán)密觀察病情，掌握病情發(fā)展有意義的檢查。在本例中胃鏡是為了明確診斷，動態(tài)觀察血紅蛋白和便潛血變化是為了掌握上消化道出血的病情變化。

【治療原則】

1.一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。

2.促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首選PPI類抑酸劑可加用黏膜保護(hù)劑，如有Hp感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合抗菌治療

3.可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。

答題技巧：

對治療原則的回答，要注意兩點：

1.要從臨床實際出發(fā)，全面考慮。多數(shù)人容易忽視的“一般治療”的內(nèi)容也很關(guān)鍵，一定要根據(jù)疾病的情況而相應(yīng)調(diào)整其內(nèi)容。

2.所謂“治療原則”要掌握好尺度，既不能十分詳細(xì)也不要過于簡單。首先，不需要詳細(xì)到要用什么藥，怎么用，劑量等；其次，也不要簡單到如“對癥治療，消炎治療”等太概括的語言，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆纸饣卮稹?/p>

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