Swan-Ganz漂浮導管置管術(shù):

經(jīng)肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導管經(jīng)上或下腔靜脈進入右心房、右心室到肺動脈。

經(jīng)肘靜脈或股靜脈置管距心臟距離較遠，特別是應用重復使用的導管，可因其在體內(nèi)血流中浸泡時間相對延長、導管變軟，易打彎而至操作困難，使插管失敗；如置管是作為某些大手術(shù)前病人的術(shù)中監(jiān)測之用，可由于導管在此處的解剖位置使術(shù)者和監(jiān)護者在操作時互相影響；如股靜脈置管本身及術(shù)后導管的維護的污染機會均相對增加。鑒于這些不利因素的存在使臨床醫(yī)生盡少選用遠端靜脈插管，而多推崇于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。經(jīng)此靜脈插入導管進入血路比較通順，置入長度幾乎是遠端靜脈置管的一半，污染機會少，易于臨床監(jiān)測及護理。但要求操作者技術(shù)全面，解剖位置明確，以盡可能的避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。初次插管者當然以個人最有把握，插管可能1次成功而選擇的靜脈血路為最佳。

從肘靜脈或股靜脈置管到肺動脈的平均距離為55～65cm，頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置管為35.45cm醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理.。

（一）術(shù)前準備

1．環(huán)境準備：手術(shù)應在清潔、通風后的心導管手術(shù)室內(nèi)或病房內(nèi)進行。地面以2～5%的來蘇水消毒，操作床及單位可用紫外線燈照射30min。

心導管室的設置：心導管室可在ICU內(nèi)單獨設置，其為一16～20m2的單間，室內(nèi)配備一操作床，床邊設X光機及心電監(jiān)護儀。除顫機、麻醉機、氣管插管物品；氧氣及負壓氣源、血壓表、聽診器等也屬室內(nèi)必備物品，此外心導管室還應存有待用的消毒后插管設備及搶救藥品等。

2.物品準備：無菌Swan－Ganz氣囊漂浮導管一根。靜脈穿刺針、引導鋼絲、擴張器、手術(shù)刀片、三通板等泡于酒精中備用。

換能器、床邊監(jiān)護儀。

碘酒、酒精、龍膽紫、棉簽，5ml空針備用。

導管包：

手術(shù)衣2件；無菌手巾6塊；

長方形治療盤1個；無菌紗布4塊；

蚊式鉗4把；蚊式鑷1把；

帶齒鉗回把；刀柄1把；

柯柯鉗1把；艾麗斯鉗1把；

縫皮針及線；無菌手套2副；

治療碗2個；巾鉗4把；

紗球4個；5ml及20ml注射器；

7號長針頭1個。

注：導管包內(nèi)物品配齊，外包雙層包皮高壓消毒后備用。

3.藥品準備：利多卡因、心得安、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴膠等。

2%普魯卡因2支；

肝素液配置：肝素100mg/支加入0.9%生理鹽水1000ml中，相當于12.5IU/ml.將其中的500ml為一瓶連接靜脈輸液管排盡管內(nèi)空氣后備用。

4.病人準備：不平臥位，頭偏向一側(cè)，插管部位清潔。

測錄生命體征：血壓、心率、呼吸頻率、意識狀態(tài)等，并記錄在護理記錄單上。

測錄身高以cm為單位，體重以kg為單位。

計算體表面積：其定義為每個人在空間所占的面積，單位以m2計算。相關(guān)指標為身高、體重。

（l）計算公式：體表面積（m2）=0.006×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

（二）手術(shù)操作

操作者帶帽子、口罩、刷手、行無菌手術(shù)。

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：

頸內(nèi)靜脈解剖：頸內(nèi)靜脈續(xù)于乙狀竇，由顱底穿出。初在頸內(nèi)動脈外側(cè)，繼在頸總動脈外側(cè)下行，并與動、靜脈之間后方的迷走神經(jīng)一起被包于頸動脈鞘內(nèi)。頸內(nèi)靜脈下端膨大，位置較深，在胸鎖乳突肌覆蓋下，頸根部與鎖骨下靜脈匯合（圖20）。

操作步驟：病人平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，保持30度頭低位，用龍膽紫劃出頸部三角區(qū)，以三角頂部中點定位。

術(shù)者兩人，臺下護士1人。

常規(guī)局部皮膚消毒、鋪巾，以2%普魯卡因做浸潤麻醉。

同步臺下遞予酒精浸泡后的靜脈穿刺針、擴張器、引導鋼絲、刀片、三通板（3個三通相連而成）。無菌Swan－Ganz導管。置于已打開的導管包無菌區(qū)內(nèi)。并在其內(nèi)的兩個治療碗中分別置入酒精、肝素鹽水適量。

術(shù)者檢查心導管：導管應有一正常彎度，如有明顯死折，應棄去，否則置管十分困難。用lml注射器抽吸空氣0.8～lml，充入氣囊，檢查導管氣囊是否有漏氣或氣囊偏向一側(cè)，如氣囊已破或緩慢漏氣應更換導管，氣囊偏向一側(cè)可能會影響監(jiān)測數(shù)值的準確性，應予注意。

查畢可用的心導管，以20ml注射器抽吸肝素鹽水沖洗各管腔，并將其與三通板連接，排除導管及三通內(nèi)氣體后備用。

檢查穿刺針、擴張器及引導鋼絲能否配套使用，并用肝素鹽水沖洗后備用。

穿刺方法：術(shù)者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內(nèi)側(cè)，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點食指與中指之間與額平面呈30～45度角進針，針頭向尾側(cè)指向同側(cè)乳頭。待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導鋼絲后撥出穿刺針。穿刺口用刀片稍擴張，以鋼絲引導方向，利用擴張器將外套管置入頸內(nèi)靜脈中。退出引導鋼絲及擴張器，再經(jīng)外套管置入心導管，使導管以小距離快速進入心腔。

打開X光機，追綜導管插入位置，直至進入肺動脈。使氣囊充氣、導管即進入肺動脈遠端，氣囊放氣后，導管又迅而退回原肺動脈位置，證明位置良好。外固定術(shù)畢。

在實際工作中，有些病人因病情危重不可能移動至導管室，或病室內(nèi)不具備X光機設備，就可行床邊盲目插入Swan－Ganz導管法，也往往能順利置管。

所謂床邊盲目置管，就是通過導管在某一心臟內(nèi)的壓力波形來間接判斷其位置所在，這需要有一定的基礎(chǔ)知識及臨床經(jīng)驗。

床邊盲目插管時，先要使原備好的心導管尾部三通板連接換能器，使各心腔壓力波形直接顯示在床邊監(jiān)護儀上，也需有同步心電圖監(jiān)測。

置入的心導管經(jīng)上或下腔靜脈首先進入右心房，在監(jiān)護儀上即出現(xiàn)右心房內(nèi)壓力波形、再經(jīng)血流導向經(jīng)三尖瓣進入右心室，將導管氣囊充氣，使其上漂。經(jīng)肺動脈瓣至肺動脈，最后進入肺動脈遠端分支嵌入。放癟氣囊后，導管迅而退回肺動脈。當證實導管位置良好后，予皮膚外縫合一針固定導管，穿刺點以無菌敷料覆蓋，膠布固定。

總之，漂浮導管是靠血流作用于導管氣囊上的推力進入肺動脈，由于導管遠端十分柔順和充脹的氣囊表面與血流力量間的幾何學關(guān)系，使之以很小的氣囊面積獲得最大的漂浮力，而易于漂入肺動脈。且由于充脹的氣囊使導管頂端不超出氣囊表面，使原作用于導管頂部的力分散于充脹氣囊的表面，而減少了對心內(nèi)膜的刺激。因而Swan－Ganz導管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺動脈和不用X光透視三項優(yōu)點，而成為測量血流動力學參數(shù)的標準床邊方法。

此外鎖骨下靜脈也常被選為置入Swan－Ganz管的血流通路，其與頸內(nèi)靜脈插管術(shù)的異同點是病人取仰臥頭后低位。因其解剖位置不同，穿刺針可經(jīng)鎖骨上路或下路直接行靜脈穿刺，抽到靜脈血后，按順序操作至將心導管運入心臟內(nèi)。其缺點是并發(fā)癥較多，且與操作者的手術(shù)熟練程度有直接關(guān)系。對于初次插管術(shù)者也可經(jīng)肘靜脈切開法置入氣囊漂浮導管，但如導管保留時間較長，易引起淺層靜脈炎，一般不被用為置管通路。

（三）插人漂浮導管的并發(fā)癥

1、心律失常：為多發(fā)生在插管術(shù)中的常見并發(fā)癥，由于導管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致，可防現(xiàn)室性早搏、室上性心動過速等心電圖改變，將導管退出后，室性早搏很快消失。但如出現(xiàn)嚴重心律紊亂，如室性心動過速、室性顫動時應立即拔除心導管，給予藥物治療及急救處理。

注意點：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護，插入的導管如遇到阻力時不可強行進入。原有心肌供血不足或心臟疾患的病人，可予術(shù)前日含硝酸甘油5mg，并給氧吸人治療。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預防其再發(fā)生。病人床邊必備急救藥物。

2.導管氣囊破裂：常見于反復使用的導管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動脈嵌入壓指標喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。

注意點：氣囊充氣最大量不能超過1.5ml，臨床中，有用空氣、二氧化碳氣或鹽水充脹氣囊的。但由于后兩者操作不便及放氣困難等而盡少采用。發(fā)現(xiàn)氣囊破裂而暫不需拔除心導管者應在導管尾端做好標記并應交班，以避免其它人再做氣囊充脹試驗（特別是當導管位置似有改變時）。

3.感染及血栓性靜脈炎：由于置管術(shù)中無菌操作不嚴格，反復使用的導管消毒不徹底及導管維護中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。血栓性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈置管的病人。與置管時間有密切關(guān)系，時間越長，其發(fā)生率越高。

注意點：術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求必須強調(diào)，用過導管的處理也應十分嚴格，對消毒后物品定期做細菌培養(yǎng)。皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導管留置時間以最多不超過72h為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生。

4.肺栓塞：由于導管頭端充脹的氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導管在肺動脈中多次移動所致。

注意點：除置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導管氣囊充脹的時間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標，它間接反應了肺動脈嵌入壓的改變。

5.導管堵塞或肺動脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人。應予預防性抗凝治療，心導管各腔以每小時1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導管通暢。

6.肺動脈破裂：見于肺動脈高壓、血管壁變性的病人，由于導管在肺動脈內(nèi)反復移動、氣囊過度充氣所致。應注意氣囊內(nèi)保持予適當?shù)某錃饬坎烂鼙O(jiān)測肺動脈壓力改變。

7.導管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時發(fā)生。應注意導管置入長度，從右心房進入肺動脈一般不應超過15厘米。發(fā)現(xiàn)扭曲應退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出。

（四）漂浮導管的維護

在心腔內(nèi)插入的漂浮導管對于估價循環(huán)動力學狀態(tài)有著極其重要的價值。但由于導管較長，各管腔十分狹小，故而很容易發(fā)生管內(nèi)栓塞，為能保證導管最大的有效使用性，設置的肝素液沖洗裝置是十分必要的。

肝素液：肝素6250IU稀釋到0.9%的生理鹽水500ml中，使每毫升液體中含肝素12.5IU。

導管沖洗指征：

1.心臟壓力圖象異常：監(jiān)測壓力波變?yōu)槠教梗瑝毫?shù)值與前有明顯差異。

波形異常的另一現(xiàn)象是由于導管位置改變所致。如導管退出肺動脈，監(jiān)測儀上則顯示右心室壓力圖象，這并非由于管腔阻塞所致，沖洗是無效的。應在無菌操作下重新調(diào)整導管位置或通過X光胸片給予證實。

2.每次測量全套血液動力學指標前，為保證數(shù)值的準確性，應沖洗各管腔1次醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理。

3.常規(guī)維護導管肝素液沖洗為每小時1次。方法：同動脈管沖洗法。

注意點：漂浮導管的外部沖洗裝置是最易污染的，尤其是用以多次沖洗管腔的注射器，因針栓頻繁暴露在空氣中，又經(jīng)醫(yī)護人員的手直接操作，故污染機會最多。為防止由此而致的血行感染的發(fā)生，注射器應每天更換，而嚴格的講，應每次用畢即更換。

間接沖洗裝置是不合理的，而鑒于我國的經(jīng)濟狀況還不可廣泛使用一次性注射器，因而要想辦法盡量減少注射器污染的發(fā)生，以延長其使用時間。

方法介紹：將針栓拉開。從其尾部向前用一無菌塑料袋套入，在針筒上用膠布纏繞固定，以不影響抽吸肝素液為適度。每8～12h更換1次注射器。

在沖洗操作中，由于手用力過猛或角度偏差使玻璃注射器乳頭端折斷在三通內(nèi)是很常見的，給護理工作造成麻煩且損壞了三通及注射器。這使其空計的選用盡量多偏于塑料制品，這種注射器完全避免了上述損害。

導管外沖洗及測壓裝置應聯(lián)結(jié)十分嚴密，否則易致管腔內(nèi)回血，而致阻塞。

臨床中，如患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，高度懷疑心導管污染所致者，應即拔除導管，并做導管中殘留血液的細菌培養(yǎng)及給予抗生素治療。

一般漂浮導管留置時間為3～5天，也可保留至9天或更長，但一般對導管留置5天以上的壓力數(shù)值可信度表示懷疑。如出現(xiàn)血栓性靜脈炎或有栓塞時應拔除導管。導管留置的最佳時間為48～72h。

（五）血流動力學壓力值測定法

從Swan－Ganz氣囊漂浮導管所獲得的直接指標為右心房壓力（RAP）、肺動脈壓力（PAP）、肺動脈嵌入壓力（PCWP）、心輸出量（CO）。通過公式計算所獲得的間接指標為肺循環(huán)阻力（PVR）、體循環(huán)阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數(shù)（CI）。必要時還可通過導管采取混合靜脈血標本，測定靜脈氧分壓（PvO.），間接了解換氣功能。

方法：

測壓裝置同導管沖洗裝置：

1.調(diào)節(jié)零點：使換能器與病人心臟在同一水平，扭轉(zhuǎn)三通，使換能器與大氣相通。待監(jiān)護儀壓力數(shù)值顯示為零時，表示零點調(diào)整完畢。

2.沖洗各管腔，使換能器與一管腔相通。

3.準備心輸出量計算機，調(diào)至預備工作狀態(tài)，輸入病人血溫、體外對照冰水溫度。用10ml注射器反復抽吸無菌冰鹽水10ml，使其接予通右心房腔導管尾端。

4.在4S鐘之內(nèi)迅速將冰鹽水推入，同時按心輸出量計算機，機器即顯示心輸出量數(shù)值。

5.同步記錄PAP、PCWP、BP、HR、RAP。

PAP：將換能器與通向肺動脈管腔相通測得。

PCWP：在以上基礎(chǔ)上，使導管氣囊充氣，導管漂入肺毛細血管測得。

RAP：將換能器與通向右心房管腔相通測得。

BP、HR：常規(guī)方法測得。