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疾病的發(fā)生是由于致病邪氣侵襲人體,人體正氣與之抗?fàn)幎鸬臋C(jī)體陰陽失調(diào),臟腑組織損傷或生理功能障礙的生命過程。疾病發(fā)生一般都有一定的發(fā)病原因和病理演變規(guī)律,有較固定的臨床癥狀和體征,“疾病”這一概念反映了某一種疾病全過程的總體屬性、特征和規(guī)律。
“證”是中醫(yī)學(xué)特有的概念,它是對疾病過程中所處一定階段病位、病性等病理本質(zhì)的概括,是對致病因素和機(jī)體反應(yīng)兩方面情況的綜合,是對疾病中機(jī)體整體動態(tài)反應(yīng)狀態(tài)所做的結(jié)論。
“辨證”是中醫(yī)在認(rèn)識疾病的過程中明確“中醫(yī)證候”的思維和實(shí)踐過程,即將望、聞、問、切四診所搜集到有關(guān)疾病的所有資料,包括癥狀和體征,運(yùn)用中醫(yī)理論繼續(xù)綜合分析,辨清疾病的原因、部位、性質(zhì)和發(fā)展趨勢,然后概括、判斷為某種性質(zhì)證候的過程醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。
“證候”是病機(jī)的外在反映,“病機(jī)”是證候的內(nèi)在本質(zhì)。由于病機(jī)的內(nèi)涵中包括了病變部位、原因、性質(zhì)和邪正盛衰變化,故中醫(yī)證候能夠揭示病變的機(jī)理和發(fā)展趨勢,中醫(yī)學(xué)將其作為臨床確定治法,處方遣藥的依據(jù)。中醫(yī)臨床要獲得較好療效的前提和基礎(chǔ),必須是運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行正確的辨證,然后根據(jù)辨證結(jié)果進(jìn)行立法處方遣藥。
在跟曾定倫先生侍診過程中,筆者深刻體會到“辨證論治”是中醫(yī)學(xué)最根本的方法學(xué)綱領(lǐng),特別是對于某些所謂“疑難雜癥”,中醫(yī)臨床療效不佳的主要原因就在于沒有“準(zhǔn)確辨證”,正所謂:“藥不投方,哪怕船裝”。茲舉曾定倫先生病案一則以說明之。
病案舉例
戴某某,男,9歲,左眼瞼下垂1年余,經(jīng)“單纖維肌電圖”等檢查確診為“重癥肌無力(I型眼型)”,長期口服溴吡斯的明效果不佳,于2013年3月10日就診于某醫(yī):辨證為中氣不足,清陽不升,方用補(bǔ)中益氣湯加減:黨參20克,黃芪30克,炙甘草10克,白術(shù)20克,當(dāng)歸10克,陳皮10克,柴胡10克,升麻10克,茯苓20克,大棗12克。10劑水煎服,每日1劑。
2013年3月22日就診于曾定倫先生處,云服上方后無效,刻診見:左眼瞼下垂,右眼瞼開合正常,睜眼狀態(tài)下左眼較右眼明顯縮小,僅能張開一條約1厘米眼縫,自訴大便較干結(jié),大便困難,2~3日一行,平素精神可,無明顯困倦疲乏感,身高、體重、智力發(fā)育正常,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。
辨證:痰熱內(nèi)蘊(yùn),腑氣不通,絡(luò)脈瘀阻。
治法:清熱化痰,通腑活血通絡(luò)。
處方:黃連導(dǎo)痰湯和牽正散加減。黃連6克,法半夏12克,茯苓12克,陳皮6克,枳實(shí)10克,膽南星12克,竹茹12克,蟬蛻6克,僵蠶10克,全蝎粉3克(沖服),蜈蚣1條,鉤藤30克,酒軍6克,蒲公英15克,赤芍15克,地龍6克。6劑水煎服,每日1劑。
二診(2013年3月31日):左眼瞼開合度明顯增大,大便通暢,日1~2行,質(zhì)軟,咽喉稍充血,舌紅,苔薄黃不膩,脈浮弦。
辨證:腑氣已通,痰熱已化,風(fēng)熱外襲,肝木偏亢,絡(luò)脈瘀阻。
治法:清熱平肝,活血通絡(luò),疏散風(fēng)熱。
處方:五味消毒飲、涼血地黃湯合牽正散加減。銀翹各15克,蒲公英30克,夏枯草30克,蟬蛻6克,地龍6克,當(dāng)歸6克,赤芍20克,生地20克,全蝎粉3克(沖服),蜈蚣1條,白芍30克,鉤藤30克,刺蒺藜30克,黃芩10克 ,生甘草6克,荊芥6克,牡丹皮10克,防風(fēng)6克。3劑水煎服,每日1劑。
三診(2013年4月7日):服藥后左眼瞼開合度繼續(xù)增大,二便調(diào),納眠可,現(xiàn)咳嗽,咽癢,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。
辨證:風(fēng)熱夾痰熱內(nèi)蘊(yùn),肝木偏亢,絡(luò)脈瘀阻。
治法:散風(fēng)熱,清痰熱,平肝陽,通血絡(luò)。
處方:銀翹小柴胡湯合溫膽湯加減。銀翹各15克,柴胡10克,法半夏12克,黃芩10克,桔梗12克,射干12克,浙貝母10克,半枝蓮15克,茯苓10克,陳皮6克 ,枳殼6克,竹茹12克,膽南星10克,鉤藤30克,蟬蛻6克,僵蠶12克,地龍6克,全蝎粉3克(沖服),蜈蚣1條,甘草6克,知母12克,泡參20克。6劑水煎服,每日1劑。
四診(2013年4月15日):咳嗽止,兩眼已等大等圓,稍感左眼瞼跳動,二便調(diào),納眠可,舌紅,苔薄黃膩,脈弦滑。
辨證:痰熱內(nèi)蘊(yùn),肝木偏亢,生風(fēng)之象。
治法:清痰熱,平肝陽,息風(fēng)通絡(luò)。
處方:黃連溫膽湯合牽正散加減。黃連6克,法半夏10克,茯苓10克,陳皮6克,枳殼6克,竹茹12克,刺蒺藜30克,鉤藤15克,蟬蛻6克,僵蠶6克,地龍6克,蜈蚣1條,全蝎粉3克(沖服),甘草6克。6劑水煎服,每日1劑。
五診(2013年4月28日):兩眼等大等圓,1月未復(fù)發(fā),現(xiàn)大便稍溏,口干,鼻衄,納眠可,舌紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。
辨證:肝火偏亢,血熱內(nèi)蘊(yùn),生風(fēng)動血。
治法:涼血止血,清熱平肝,息風(fēng)通絡(luò)。
處方:清營湯加減。銀翹各15克,蒲公英20克,黃芩10克,梔子6克,蟬蛻6克,地龍6克,鉤藤30克,赤芍20克,牡丹皮20克,荊芥碳6克,知母12克,生地20,刺蒺藜30克,白茅根30克,防風(fēng)6克,五味子10克,烏梅10克。6劑水煎服,每日1劑。
六診(2013年5月18日):鼻衄消失,兩眼等大等圓,仍時(shí)感左眼瞼跳動,二便調(diào),納眠可,舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦滑。
辨證:痰熱內(nèi)蘊(yùn),肝木偏亢,生風(fēng)之象。
治法:清痰熱,平肝陽,息風(fēng)通絡(luò)。
處方:黃連溫膽湯合牽正散加減。黃連6克,法半夏10克,茯苓10克,陳皮6克,枳殼6克,竹茹12克,刺蒺藜30克,鉤藤15克,蟬蛻6克,僵蠶6克,地龍6克,蜈蚣1條,全蝎粉3克(沖服),甘草6克,白芍30克,桂枝10克。6劑,水煎服,每日1劑。
隨訪左眼瞼下垂已基本恢復(fù),體檢無明顯異常。
按:“重癥肌無力”屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇,前診醫(yī)師受《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”論述影響,形成定式思維,而拋棄“辨證論治”,故用補(bǔ)中益氣湯治療無效。
曾定倫先生“心無所持,而胸有定見”,通過細(xì)致的望、聞、問、切四診所得,通過疾病的外在表現(xiàn)與患者個(gè)體對疾病的獨(dú)特反應(yīng)的反復(fù)審查,結(jié)合六經(jīng)辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等,確定患兒初診時(shí)家長訴其足月產(chǎn),嬰幼兒期無特殊慢性疾病史,故無先天不足之慮,且平素精神可,無明顯困倦疲乏感,身高、體重、智力發(fā)育正常,除所訴主癥外,該患兒大便困難且干結(jié), 2~3日1行。
“肺與大腸相表里”,腑氣不通,則肺氣失宣:“肺朝百脈,主治節(jié)”,肺失宣肅,則百脈不通;而舌紅,苔黃膩,脈弦滑則為一派痰熱蘊(yùn)結(jié)之象。肺失宣肅,痰濁內(nèi)生,蘊(yùn)久化熱,痰熱阻于眼胞絡(luò)脈,則瞼廢不用,此即患兒左眼瞼下垂的真正中醫(yī)病因病機(jī)。故處以“黃連溫膽湯”為主方,清熱豁痰通絡(luò),藥對病機(jī),自然療效頗佳。
對于久病、雜病的治療,曾定倫先生推崇著名醫(yī)家葉天士“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病理論,認(rèn)為蟲蟻尤能搜剔絡(luò)道邪氣,“藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)”,故選用蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍等,輕靈流通,松動痼疾,搜剔絡(luò)中病邪,俾“飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”。
《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論篇》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。”并列舉五臟六腑咳嗽之病狀,意指引起臨床病狀的原因是多方面的,只有放棄各種“投機(jī)取巧,先入為主”的觀念,詳細(xì)診察患者的各種臨床癥狀,細(xì)致分析,才能正確辨清疾病的病因、病機(jī),準(zhǔn)確地辨證,有針對性地治療,并取得良好的效果。
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