慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上的肝臟壞死和炎癥，如感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒），長(zhǎng)期飲酒，服用肝毒性藥物等。臨床上可有相應(yīng)的癥狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無(wú)明顯臨床癥狀，僅有肝組織的壞死和炎癥。病程呈波動(dòng)性或持續(xù)進(jìn)行性，如不進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，部分患者可進(jìn)展為肝硬化。

1疾病介紹

慢性肝炎是一類疾病的統(tǒng)稱，病因不同，其臨床特點(diǎn)、治療方法以及預(yù)后結(jié)局可能有所不同，但也有共同的特征：⑴肝功能反復(fù)波動(dòng)，遷延不愈；⑵肝組織均有不同程度的壞死和纖維結(jié)締組織增生，呈現(xiàn)慢性纖維化。⑶病情發(fā)展的最終階段均為肝硬化。⑷均需要保肝和抗纖維化治療。

2發(fā)病原因及分類

依據(jù)病因可以將慢性肝炎做如下分類：

⑴慢性乙型肝炎。

⑵慢性丙型肝炎。

⑶自身免疫性肝炎。

⑷慢性酒精性肝病。

⑸藥物性肝?。河址Q藥物性肝損害。

依據(jù)病情輕重，可以將慢性肝炎分為輕、中、重度以及慢性重型肝炎

3病理生理

慢性肝炎的共同特點(diǎn)，即為：不同程度的肝組織壞死和炎癥反應(yīng)，隨后發(fā)生肝纖維化，最終可發(fā)展為肝硬化。目前評(píng)估肝臟的慢性損傷程度，仍然主要依靠肝組織活檢，即通常所說(shuō)的肝穿來(lái)實(shí)現(xiàn)。慢性肝炎的病理改變分為肝組織炎癥活動(dòng)壞死程度的分級(jí)（G）和纖維化程度的分期（S）。炎癥活動(dòng)度分級(jí)（Grade， G）為4級(jí)（G1～4）。G1為輕微活動(dòng)，G2輕度活動(dòng)，G3中度活動(dòng)，G4重度活動(dòng)。 G1-2 為肝臟有輕度炎癥活動(dòng)，G3-4提示肝臟壞死嚴(yán)重； 纖維化程度分期（Stage， S）為4期（S1～4）。S1期：肝小葉匯管區(qū)纖維化，病變較輕，S4期為肝硬化，病變較重。

4發(fā)病機(jī)理

各種慢性肝炎的發(fā)病機(jī)制各不相同，概述如下：

1） 慢性乙型肝炎（CHB）：一般認(rèn)為HBV不直接損害肝細(xì)胞，而是通過(guò)宿主免疫應(yīng)答和反應(yīng)引起肝細(xì)胞的損傷和破壞，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。由于宿主不同的免疫反應(yīng)，包括個(gè)體的遺傳和代謝差異，HBV感染所引起的臨床表現(xiàn)和專柜也不同。免疫耐受期為基本上沒有免疫反應(yīng)，血液內(nèi)病毒高載量，但基本上無(wú)肝損傷。免疫激活器為部分免疫應(yīng)答的出現(xiàn)，肝損傷導(dǎo)致活動(dòng)性肝炎，病毒載量有所減低，但免疫反應(yīng)不完全，所以病毒不能被清除。如果免疫應(yīng)答與病毒復(fù)制達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，則表現(xiàn)為肝炎的活動(dòng)度降低和病毒載量的下降。如果病毒基因發(fā)生前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子 （BCP） 的變異，則出現(xiàn)HBeAg陰性的慢乙肝，而 HBVDNA 陽(yáng)性。

2） 慢性丙型肝炎（CHC）：丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，病毒和人體免疫系統(tǒng)的相互作用，決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

3） 自身免疫性肝炎（AIH）：其基本發(fā)病機(jī)制為機(jī)體對(duì)自身抗原耐受性被打破，從而激發(fā)對(duì)自身抗原的免疫應(yīng)答，免疫細(xì)胞攻擊自身相應(yīng)的靶抗原，造成細(xì)胞的凋亡、壞死和炎癥反應(yīng)。

4） 慢性酒精性肝?。ˋLD）：ALD的發(fā)生和發(fā)展至少與下述機(jī)制有關(guān)：①氧化應(yīng)激：乙醇代謝過(guò)程中產(chǎn)生的大量活性氧（ROS），氧自由基的毒性反應(yīng)，使人體發(fā)生氧化應(yīng)激，是酒精性肝病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制之一。②乙醛的毒性作用：乙醛是乙醇代謝的中間產(chǎn)物，是造成慢性進(jìn)行性肝損害的主要因素之一。③內(nèi)毒素：ALD患者腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生和吸收均有增加，而肝臟對(duì)內(nèi)毒素的清除不足，形成腸源性內(nèi)毒素血癥，通過(guò)多種機(jī)制加重肝臟炎癥損傷。④乙醇的毒性：乙醇代謝過(guò)程中，消耗大量NAD+，引起一系列生化代謝紊亂，誘發(fā)低血糖，引起乳酸性酸中毒，引起脂肪酸堆積導(dǎo)致脂肪肝；乙醇也干擾蛋白質(zhì)和核酸代謝。此外長(zhǎng)期攝入乙醇還可以直接或間接引起營(yíng)養(yǎng)不良?？傊^(guò)度飲酒引起的ALD，是多種機(jī)制序貫或疊加作用的結(jié)果，這些機(jī)制互為因果、相互誘導(dǎo)、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

5） 藥物性肝病DILI：藥物的肝毒性分為可預(yù)測(cè)性和非可預(yù)測(cè)性肝毒性兩種； 前者肝毒性大小與用藥劑量有關(guān)，有量-效關(guān)系，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以復(fù)制；后者與機(jī)體的特異質(zhì)有關(guān)，沒有明顯的藥物量-效關(guān)系，難以預(yù)測(cè)且不易在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中復(fù)制。臨床上DILI絕大多數(shù)是后者這種類型。DILI 的發(fā)病機(jī)制為藥物本身或其毒性代謝產(chǎn)物，直接對(duì)肝細(xì)胞的作用，或者通過(guò)免疫機(jī)制而造成病變。免疫機(jī)制為藥物作為半抗原在體內(nèi)形成新的抗原，通過(guò)抗原呈遞細(xì)胞，刺激T細(xì)胞和B細(xì)胞應(yīng)答，導(dǎo)致以免疫反應(yīng)為主的免疫性損傷。

5臨床表現(xiàn)

慢性肝炎輕、中度：典型慢性肝炎的早期癥狀輕微且缺乏特異性，呈波動(dòng)性間歇性，甚至多年沒有任何癥狀。最常見的就是容易疲勞和胃部不適，容易被忽略，也容易被誤認(rèn)為是胃病；臨床上經(jīng)常見到隱匿性肝硬化患者，在出現(xiàn)肝硬化之前，沒有感覺到明顯不適，也沒有進(jìn)行常規(guī)的體檢，在不知不覺中逐步發(fā)展成為肝硬化；偶有患者出現(xiàn)惡心，腹脹、黃疸，尿色深，但依據(jù)癥狀不能判斷出慢性肝炎的嚴(yán)重程度。

慢性肝炎重度及慢性重型肝炎：當(dāng)患者尿色進(jìn)行性加深，皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加深，乏力食欲下降越來(lái)越明顯時(shí)，提示病情惡化，尤其需要警惕慢性重型肝炎的發(fā)生，慢性重型肝炎是肝衰竭的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為高度乏力，高度腹脹，高度黃疸以及高度食欲不振，可出現(xiàn)低蛋白血癥，腹水胸水，腹腔感染，凝血功能下降，上消化道出血，肝性腦病等，臨床上死亡率較高，需要積極救治。

6并發(fā)癥

慢性肝炎并發(fā)癥較普遍，如慢性膽囊炎，肝性糖尿病，乙肝相關(guān)性腎病等，控制肝病穩(wěn)定，有助于并發(fā)癥的穩(wěn)定。在慢性肝炎的基礎(chǔ)上，當(dāng)存在誘因如患者過(guò)度勞累、大量飲酒或者重疊感染其他肝炎病毒時(shí)，可以出現(xiàn)病情急劇加重，發(fā)展成為慢性重型肝炎。此外，如果慢性肝炎病情逐漸發(fā)展，會(huì)發(fā)展成肝硬化。慢性重型肝炎與肝硬化均是由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)，病情嚴(yán)重甚至有生命危險(xiǎn)，但不是慢性肝炎嚴(yán)格意義上的并發(fā)癥。

7診斷鑒別

輔助檢查

慢性肝炎需要做如下檢查：

（1）肝功能：包括血清ALT，AST， 總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素，白蛋白，球蛋白，膽堿酯酶，堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)肽酶等，了解肝臟損傷程度。

（2）凝血酶原時(shí)間（PT）及 PTA ：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)， PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，< 20%者提示預(yù)后不良。亦有采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

（3）肝炎病毒學(xué)指標(biāo)：乙肝五項(xiàng)，丙肝抗體，了解有無(wú)肝炎病毒感染。

（4）腫瘤標(biāo)志：如甲胎蛋白AFP， CA199， AFU等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌。

（5）影像學(xué)：包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無(wú)慢性損傷以及早期篩查肝癌。必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT或核磁，以了解肝臟慢性損傷程度。

（6）肝臟瞬時(shí)彈性波掃描（Fibroscan）：是一種無(wú)創(chuàng)檢查可用于慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評(píng)估。慢性肝炎患者評(píng)估肝臟纖維化程度對(duì)于確定治療方案非常重要。

（7）肝組織活檢：仍然是評(píng)估患者肝臟損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級(jí)與纖維化分期兩個(gè)方面。

鑒別診斷

慢性肝炎需要與慢性胃炎，慢性膽囊炎鑒別。依據(jù)以上檢查，鑒別慢性肝炎不難。

1） 慢性胃炎：表現(xiàn)為胃脹，胃部不適?；?yàn)肝功能正常，彩超肝臟無(wú)慢性損傷影像改變。無(wú)肝炎病毒感染標(biāo)志。

2） 慢性膽囊炎：表現(xiàn)為肝區(qū)不適，厭食油膩等，彩超顯示有慢性膽囊炎改變，肝臟影像正常?；?yàn)肝功通常為正常，無(wú)肝炎病毒感染標(biāo)志；當(dāng)有膽結(jié)石梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素升高，膽管酶堿性磷酸酶（AKP， ALP）和轉(zhuǎn)肽酶（r-GT， GGT）升高。常與慢性肝炎合并存在，為慢性肝炎的繼發(fā)表現(xiàn)，掩蓋慢性肝炎，需注意鑒別。

慢性肝?。砸腋巍⒏斡不僦嗅t(yī)癥積，肋病、黃痘、膨脹等范疇，肝病的發(fā)病原因主要是由外感疫毒。內(nèi)傷情志而郁結(jié)，勞欲過(guò)度，飲食不節(jié)等傷及肝之經(jīng)絡(luò)，遷延日久，漸積而成。

肝病其本身不是獨(dú)立存在的，它是由毒、痰、熱、於、濕、虛綜和發(fā)展，多種病機(jī)交織纏綿貫穿于該病的全過(guò)程，只是在不同階段和具體證型中有所側(cè)重而以，臨床癥候虛實(shí)相兼，錯(cuò)綜復(fù)雜，一般有肋痛不適，乏力納差，腹脹等。筆者通過(guò)幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)是：在診斷肝病的時(shí)候要同時(shí)診斷其它臟腑的功能強(qiáng)弱與之相關(guān)的連帶關(guān)系。只有這樣對(duì)肝病的診斷和治療及愈后是有很重要的作用的。

所以筆者在臨床上根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，辯證分型治療，通過(guò)200多例的觀察，總有效率達(dá)80%左右。

一、肝胃不和型

主證：脅肋脹（隱）痛，精神抑郁或易怒，飲食減少，脘腹脹痛、腸鳴矢氣多，大便不調(diào)、苔薄白、脈玄細(xì)。

分析：上述病情，多由于肝氣郁結(jié)、疏泄失常、肝氣橫逆、侵犯脾土，脾失健運(yùn)所致。因?yàn)楦沃魇栊?、肝郁氣滯、疏泄失常。故脅脹（隱）痛，抑郁或易怒；脾失健運(yùn)，則顯食少腹脹，腸鳴矢氣多，大便不調(diào)，苔薄白，脈玄細(xì)，均為肝胃不和之象。

治法：舒肝和胃

方藥：舒肝湯：柴胡12克，白芍15克，香附12克，木香12克，佛手12克，黃芩10克，郁金12克，萊菔子20克，當(dāng)歸12克，黨參15克，白術(shù)12克，茯苓12克，柏子仁12克，雞內(nèi)金12克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、柴胡丸口服。

例一：李某某，女，51歲，工人?；颊?9年6月出現(xiàn)肝區(qū)隱痛和腸胃不和癥狀，肝功能檢查不正常，經(jīng)醫(yī)院診斷為慢性肝炎。用護(hù)肝藥及中藥治療，癥狀曾一度緩解。半年之后，癥狀反復(fù)，肝功能一直未恢復(fù)正常。去年以來(lái)，病情加重，肋下隱痛不休，疲乏、納呆腹脹、矢氣多，大便時(shí)干時(shí)溏，小便正常，口苦，於2002年8月來(lái)余處就診。證見：精神萎靡，面色蒼白、腹脹。辯證：肝脾不和、當(dāng)治內(nèi)攘外重在實(shí)脾。

上方連服1月余癥狀明顯減輕，飲食倍增、諸癥悉平、顯為脾氣已復(fù)、原方加丹參、姜黃、郁金、共治療6月余，查肝功能一切正常。

二、脾虛濕困

主證：腹脘脹滿、不思飲食、口粘不爽、頭重身困、大便溏泄、小便不利、少氣懶言、舌苔白膩、脈象弦濡。

分析：此癥多由飲食不節(jié)、嗜食生冷、脾陽(yáng)受困或過(guò)度勞累所致。脾虛濕困則健運(yùn)失常、故腹脘脹滿、不思飲食。濕性濡濁重滯、阻礙清陽(yáng)、故頭重身困、口粘不爽。脾虛濕困、故大便溏泄、小便不利、少氣懶言、舌苔白膩、脈弦濡為脾虛肝郁之象。

治法：健脾化濕

方藥：健脾湯：黨參15克，白術(shù)12克，黃芪20克，扁豆12克，蓮子12克，芡實(shí)20克，茯苓15克，砂仁10克，陳皮12克，苡米30克，灸甘草10克，川樸12克，郁金12克，炒麥芽12克，水煎服。健脾丸、參茯丸口服。

例二：張某某，女，45歲，患者於98年患肝炎，曾在某醫(yī)院住院治療，后因復(fù)查肝功能異常，於2002年7月14日來(lái)余處就診，癥見脘腹脹滿，不思飲食、惡心嘔吐涎多、精神疲倦、大便稀、小便不利。辨證為脾虛濕困，服藥45天后癥狀改善，半年后基本恢復(fù)正常。

三、濕熱阻滯型

主癥：脘腹脹滿、脅肋脹痛、肢體困倦、食欲不振、厭食油膩、口粘或口苦，或惡心。大便溏薄如糊狀而氣臭，尿黃，苔膩而黃，或舌根部黃膩難消，脈濡數(shù)。

分析：濕熱阻于中焦，脾失健運(yùn)，升降失常，故脘腹脹滿，肢體困倦、食欲不振、厭食油膩等諸癥發(fā)生。

治法：清熱利濕，調(diào)和肝胃，健脾消導(dǎo)。

方藥：清熱利濕湯：茵陳20克，梔子12克，虎杖20克，公英20克，黃連10克，黃苓12克，陳皮12克，法夏12克，茯苓15克，黨參20克，白術(shù)12克，半枝連12克，郁金12克，麥芽12克，山楂12克，甘草6克，水煎服。瀉肝丸、蟄蟲丸口服。

例：王某某，男，52歲，病史：患者於2001年患肝炎，在某醫(yī)院住院治療，癥狀無(wú)明顯改善，於2002年8月13日來(lái)余處就診，癥見脘脹痞滿，不思飲食、惡心、嘔吐痰涎、大便干、小便黃、精神疲倦、舌質(zhì)紅、苔黃膩。

證屬濕熱凝滯，上方加減連服5月，肝功能比較正常，隨訪很好。

四、肝腎陰虛型

臨床上主要表現(xiàn)：頭暈?zāi)垦！⒍Q、腰酸腿軟、肋痛綿綿、少寐多夢(mèng)、舌質(zhì)淡紅、苔薄少津、脈弦細(xì)數(shù)、肝功能異常，長(zhǎng)期不能恢復(fù)，大多由于失治，誤治所致醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

治則：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，清熱解毒

方藥：滋腎解毒湯：生地20克，元參12克，黃精12克，玉竹12克，山萸肉12克，枸杞12克，北沙參12克，麥冬12克，當(dāng)歸15克，丹參30克，桃仁12克，澤蘭12克，坤草15克，甘松12克，板藍(lán)根12克，虎杖12克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、益腎解毒丸口服。