外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第56期

2020-09-16 11:52 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

問題索引：

一、【問題】女性，75歲。反復(fù)上腹隱痛、腹脹4年，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，并向右肩背部放射。1天前出現(xiàn)上腹劍突下陣發(fā)性絞痛，伴畏寒、發(fā)熱，既往有高血壓、冠心病史10年。査體：T 38.5℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 95/65mmHg。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。鞏膜與皮膚黃染，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/分，律齊。腹平坦，右上腹腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛。肝右肋下2cm可捫及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱。

二、【問題】男性，51歲。上腹部持續(xù)性疼痛3天，加重1天就診?；颊?天前飽餐后出現(xiàn)上腹疼痛，為持續(xù)性絞樣痛，向腰背部放射，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在社區(qū)診所輸液、抗炎、抑酸等治療，癥狀稍有緩解。1天前上腹疼痛加劇，并向全腹蔓延，惡心嘔吐、腹脹明顯。無畏寒、高熱、黃疸及腹瀉。肛門無排氣、排便，小便量少。既往否認(rèn)有“肝炎、慢性上腹痛及反酸、噯氣、膽石癥”病史。查體：T 38.7℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg。急性病容，皮膚鞏膜無黃染。全腹飽滿，腹部壓痛，輕度反跳痛及肌緊張，肝、脾肋緣下未及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。

具體解答：

1.根據(jù)患者情況，首先應(yīng)考慮的診斷是

A.反流性胃炎

B.膽管結(jié)石

C.急性化膿性膽管炎

D.胃十二指腸潰瘍

E.肝膿腫

F.慢性結(jié)石性膽囊炎

【正確答案】ABCDEF

【答案解析】反復(fù)上腹隱痛、腹脹已經(jīng)四年了，需要考慮是否有反流性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎/結(jié)石等基礎(chǔ)疾病。近1天出現(xiàn)了絞痛，伴畏寒、發(fā)熱，提示可能合并感染（如：膽囊結(jié)石可能排入膽管導(dǎo)致膽汁淤滯，引起膽道感染，進(jìn)而出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱和黃疸）。膽道感染是肝膿腫的病因之一，體檢發(fā)現(xiàn)肝右肋下2cm，提示肝體積增大，因此有必要排除細(xì)菌性肝膿腫的可能性。

2.為明確診斷，需要進(jìn)行的檢査是A.MRCP

B.腹部CT

C.肝功能、血常規(guī)

D.腹部B超

E.電子胃鏡

F.ERCP

【正確答案】ABCDE

【答案解析】腹部B超簡單無創(chuàng)，對膽囊結(jié)石確診率高，并可以發(fā)現(xiàn)肝臟占位及膽管是否擴(kuò)張。MRCP或腹部CT能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度，以及膽道病變的位置。在病情穩(wěn)定時(shí)，電子胃鏡檢查可以排除反流性胃炎、胃、十二指腸潰瘍。

3.影像學(xué)檢查結(jié)果示：膽囊多發(fā)結(jié)石及膽總管結(jié)石。根據(jù)檢査結(jié)果臨床診斷為

A.膽管癌

B.膽總管結(jié)石

C.急性化膿性膽管炎

D.胃十二指腸潰瘍

E.肝膿腫

F.慢性結(jié)石性膽囊炎

【正確答案】BCF

【答案解析】影像學(xué)檢查提示膽囊多發(fā)結(jié)石及膽總管結(jié)石影，臨床表現(xiàn)有Charcot三聯(lián)征，患者入院時(shí)收縮壓雖為95mmHg，但考慮有高血壓病史，估計(jì)仍有低血壓休克存在，加上患者為高齡，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性較差，因此應(yīng)確診為急性化膿性膽管炎。

4.根據(jù)患者情況，應(yīng)釆取的治療措施是

A.抗感染、抗休克

B.膽囊切除術(shù)

C.膽總管切開取石、T管引流術(shù)

D.膽總管切開取石、膽腸吻合術(shù)

E.膽囊造瘺術(shù)

F.膽囊切除，膽總管切開T管引流術(shù)

【正確答案】ABC

【答案解析】急性化膿性膽管炎的治療原則為“解除梗阻、通暢引流、取盡結(jié)石”，因此，通過積極抗感染、抗休克等術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除、膽總管切開取石和T管引流術(shù)。

二、【問題】男性，51歲。上腹部持續(xù)性疼痛3天，加重1天就診。患者3天前飽餐后出現(xiàn)上腹疼痛，為持續(xù)性絞樣痛，向腰背部放射，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在社區(qū)診所輸液、抗炎、抑酸等治療，癥狀稍有緩解。1天前上腹疼痛加劇，并向全腹蔓延，惡心嘔吐、腹脹明顯。無畏寒、高熱、黃疸及腹瀉。肛門無排氣、排便，小便量少。既往否認(rèn)有“肝炎、慢性上腹痛及反酸、噯氣、膽石癥”病史。查體：T 38.7℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg。急性病容，皮膚鞏膜無黃染。全腹飽滿，腹部壓痛，輕度反跳痛及肌緊張，肝、脾肋緣下未及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。

1.根據(jù)患者病史、體征，應(yīng)考慮的診斷是

A.急性胃腸炎

B.急性腸梗阻

C.十二指腸潰瘍急性穿孔

D.急性胰腺炎

E.急性膽囊炎

F.急性梗阻性化膿性膽管炎

【正確答案】ABDE

【答案解析】患者飽餐后出現(xiàn)腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐癥狀，肛門無排氣、排便，查體有腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陽性。因此，初步診斷需要考慮到急性胃腸炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎和急性胰腺炎的可能。患者無十二指腸潰瘍急性穿孔的癥狀和體征，無皮膚、鞏膜黃染，故可除外選項(xiàng)C、F。

2.為明確診斷，應(yīng)立即進(jìn)行的檢查是

A.纖維胃鏡

B.腹部B超

C.血常規(guī)、血生化

D.腹部X線片

E.腹部增強(qiáng)CT

F.血、尿淀粉酶測定

【正確答案】BCDEF

【答案解析】在急腹癥情況下纖維胃鏡沒有適應(yīng)證。而其他選項(xiàng)有助于作出診斷和鑒別診斷。

3.經(jīng)查血清淀粉酶1000U/dl，尿淀粉酶600U/dl，最后診斷是

A.急性胃腸炎

B.急性腸梗阻