關(guān)于個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編專(zhuān)門(mén)整理如下，請(qǐng)各位全科主治醫(yī)師考生仔細(xì)查看。

（1）病人基本資料：

主要包括：

姓名、性別、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、出生日期、詳細(xì)地址、聯(lián)系電話(huà)等人口學(xué)資料；

吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等健康行為資料；

過(guò)去史、個(gè)人史、心理評(píng)估等臨床資料。

（2）健康問(wèn)題目錄：

暫時(shí)性健康問(wèn)題是指急性發(fā)生的或短期內(nèi)發(fā)生的，主要健康問(wèn)題是指過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)都會(huì)影響個(gè)人健康的異常情況。

主要問(wèn)題目錄能動(dòng)態(tài)記錄病人一生中所發(fā)生的健康問(wèn)題。問(wèn)題目錄應(yīng)以表格的方式記錄，置于健康檔案的前面。確認(rèn)后的問(wèn)題應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間順序逐一記錄，便于全科醫(yī)生隨時(shí)填寫(xiě)和修改。

記錄主要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)弄清問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間、寫(xiě)明問(wèn)題，如能注明得到解決的時(shí)間、結(jié)果更好，否則可留空，表現(xiàn)無(wú)結(jié)果。

記錄暫時(shí)性問(wèn)題時(shí)，可能前可以使難以直接看到，無(wú)法得到第一手資料，這時(shí)要全面了解，依據(jù)提供的信息經(jīng)過(guò)分析、綜合、判斷，最后記錄為一個(gè)較為準(zhǔn)確可靠科學(xué)的信息資料。

（3）健康問(wèn)題描述一一問(wèn)題記錄和處理方案：

問(wèn)題描述是以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問(wèn)題記錄方式的核心和精髓， 通常采用SOAP形式進(jìn)行記錄。

S表示病人的主觀(guān)資料， 是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等，盡量用病人的語(yǔ)言描述；

O表示病人的客觀(guān)資料，包括體檢所見(jiàn)體征、輔助檢查治療和病人的態(tài)度、行為等；

A表示對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)價(jià)，是問(wèn)題描述最重要的部分。診斷、鑒別、問(wèn)題的輕重程 度和預(yù)后等是較為完整的內(nèi)容；

P表示對(duì)問(wèn)題的處理（診斷、治療、健康教育等）計(jì)劃，記錄時(shí)應(yīng)按順序依次描述相關(guān)健康問(wèn)題。在描述問(wèn)題前，應(yīng)注明此問(wèn)題為首診、復(fù)診或轉(zhuǎn)診。

（4）問(wèn)題進(jìn)展記錄：

問(wèn)題目錄中不同編號(hào)的各種問(wèn)題有進(jìn)展時(shí)，應(yīng)按規(guī)范采用SOAP方式予以記錄。

若某一問(wèn)題有進(jìn)一步明確診斷時(shí)，在更正問(wèn)題名稱(chēng)的同時(shí)記錄最新資料于其中；

隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題，應(yīng)添加新的問(wèn)題和編號(hào)在進(jìn)展記錄中。

（5）會(huì)診轉(zhuǎn)診記錄：

對(duì)需要轉(zhuǎn)診和會(huì)診的病人，全科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)會(huì)診轉(zhuǎn)診記錄單。

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