個(gè)人健康檔案以問題為導(dǎo)向的記錄方式具體是怎樣的？這個(gè)知識點(diǎn)是全科主治醫(yī)師考試需要掌握的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家搜集整理如下，希望可以幫助大家復(fù)習(xí)掌握。

(1)病人基本資料：

主要包括：

姓名、性別、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、出生日期、詳細(xì)地址、聯(lián)系電話等人口學(xué)資料；

吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動等健康行為資料；

過去史、個(gè)人史、心理評估等臨床資料。

(2)健康問題目錄：

暫時(shí)性健康問題是指急性發(fā)生的或短期內(nèi)發(fā)生的，主要健康問題是指過去、現(xiàn)在和將來都會影響個(gè)人健康的異常情況。

主要問題目錄能動態(tài)記錄病人一生中所發(fā)生的健康問題。問題目錄應(yīng)以表格的方式記錄，置于健康檔案的前面。確認(rèn)后的問題應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間順序逐一記錄，便于全科醫(yī)生隨時(shí)填寫和修改。

記錄主要問題時(shí)，應(yīng)弄清問題發(fā)生的時(shí)間、寫明問題，如能注明得到解決的時(shí)間、結(jié)果更好，否則可留空，表現(xiàn)無結(jié)果。

記錄暫時(shí)性問題時(shí)，可能前可以使難以直接看到，無法得到第一手資料，這時(shí)要全面了解，依據(jù)提供的信息經(jīng)過分析、綜合、判斷，最后記錄為一個(gè)較為準(zhǔn)確可靠科學(xué)的信息資料。

(3)健康問題描述一一問題記錄和處理方案：

問題描述是以問題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問題記錄方式的核心和精髓， 通常采用SOAP形式進(jìn)行記錄。

S表示病人的主觀資料， 是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等，盡量用病人的語言描述；

O表示病人的客觀資料，包括體檢所見體征、輔助檢查治療和病人的態(tài)度、行為等；

A表示對健康問題的評價(jià)，是問題描述最重要的部分。診斷、鑒別、問題的輕重程 度和預(yù)后等是較為完整的內(nèi)容；

P表示對問題的處理(診斷、治療、健康教育等)計(jì)劃，記錄時(shí)應(yīng)按順序依次描述相關(guān)健康問題。在描述問題前，應(yīng)注明此問題為首診、復(fù)診或轉(zhuǎn)診。

(4)問題進(jìn)展記錄：

問題目錄中不同編號的各種問題有進(jìn)展時(shí)，應(yīng)按規(guī)范采用SOAP方式予以記錄。

若某一問題有進(jìn)一步明確診斷時(shí)，在更正問題名稱的同時(shí)記錄最新資料于其中；

隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的新問題，應(yīng)添加新的問題和編號在進(jìn)展記錄中。

(5)會診轉(zhuǎn)診記錄：

對需要轉(zhuǎn)診和會診的病人，全科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫會診轉(zhuǎn)診記錄單。

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