骨折的治療原則——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導資料
骨折的治療原則是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關于骨折的愈合過程的輔導資料，請參考：
本節(jié)考點：
�。�1）骨折的復位及功能復位的標準
�。�2）骨折的固定
（3）功能鍛煉
三大原則：復位、固定、功能鍛煉。
1.復位是將移位的骨折段恢復正�；蚪跽５慕馄赎P系，重建骨的支架作用。骨折治療的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎。
2.固定即將骨折維持在復位后的位置，使其在良好對位情況下達到牢固愈合。骨折愈合的關鍵。
3.功能鍛煉是在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌、肌腱、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的舒縮活動�；謴突贾δ艿闹匾ＷC。
（一）骨折的復位及功能復位的標準
1.復位標準
�。�1）解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關系）完全良好時，稱解剖復位。
�。�2）功能復位：經復位后，兩骨折段雖未恢復至正常的解剖關系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。
功能復位的標準是：
1）骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯正。
2）縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。
3）成角移位：下肢骨折輕微地向前或向后成角，與關節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造期內自行矯正。向側方成角移位，與關節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正，必須完全復位。否則關節(jié)內、外側負重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，對功能影響不大；前臂雙骨折則要求對位、對線均好，否則影響前臂旋轉功能。
4）長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達l/3左右，干骺端骨折至少應對位3/4左右。
2.骨筋膜室室內內容物體積驟增
�。�1）缺血后水腫：任何原因的肌缺血，都將使肌內的毛細血管內膜通透性增加，發(fā)生嚴重水腫，使室內肌的體積和組織壓劇增，發(fā)生缺血-水腫-缺血惡性循環(huán)。
�。�2）損傷：軟組織嚴重挫傷、擠壓傷和二、三度燒傷等，可因損傷性炎性反應和廣泛毛細血管損傷，直接或間接使室內的肌肉發(fā)生嚴重水腫。
（3）小腿的激烈運動：激烈的體育運動和過于疲勞的長途步行，都可發(fā)生小腿的急性或慢性骨筋膜室綜合征。
（4）出血：骨筋膜室內的大血腫，一般不易發(fā)生本征，但若有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，尤其在小腿和前臂，也可發(fā)生本綜合征。
（二）病理
骨筋膜室的室壁堅韌而缺乏彈性，如果室的容積驟減或室內容物體積驟增，則骨筋膜室內的壓力急劇增加，阻斷室內血液循環(huán)，使骨筋膜室內的肌和神經組織缺血。肌組織缺血后，毛細醫(yī)學|教育網搜集整理血管通透性增加，大量滲出液進入組織間隙，形成水腫，使骨筋膜室內壓力進一步增加，形成缺血-水腫-缺血惡性循環(huán)。如果不及時采取措施，將發(fā)生下列后果：
1.瀕臨缺血性肌攣縮：在嚴重缺血的早期，經積極搶救，及時恢復血液供應后，可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死，可不影響患肢的功能，或影響極小。
2.缺血性肌攣縮：時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血，在積極恢復其血液供應后，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴重影響患肢功能。
3.壞疽：范圍廣、時間久的完全缺血，其結果為大量肌壞疽，無法修復，常需截肢。大量毒素入血可以導致休克、心律不齊和急性腎衰。
以上三種結果是骨筋膜室或肢體缺血的三個不同階段，發(fā)展很快，急劇惡化，直至壞疽。
對多室性的或肌豐富部位的骨筋膜室綜合征不僅是局部問題，而且是全身問題。此綜合征早期血流尚未完全阻斷，因此大量血漿和液體滲出毛細血管，將發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。在酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠醫(yī)學|教育網搜集整理側腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。這些嚴重的全身反應實質上是擠壓綜合征的表現(xiàn)，既可在解除室內壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。
（三）臨床表現(xiàn)
骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細胞計數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。
1.疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內神經受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經組織對缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對此予以足夠重視，及時診斷和處理。至晚期，當缺血嚴重，神經功能喪失后，感覺即消失，即無疼痛。
2.指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。
3.患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內張力增高。
4.遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常。但應特別注意，骨筋膜室內組織壓上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供給肌血運的小動脈關閉，但此壓力遠遠低于病人的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主要動脈的血流。此時，遠側動脈搏動雖然存醫(yī)學|教育網搜集整理在，指、趾毛細血管充盈時間仍屬正常.肌已發(fā)生缺血，所以肢體遠側動脈搏動存在并不是安全的指標，應結合其他臨床表現(xiàn)進行觀察分析，協(xié)助診斷。
以上癥狀和體征并非固定不變。若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，癥狀和體征也將隨之改變。缺血性肌攣縮的五個主要臨床表現(xiàn)，可記成5個“P”，字：
�。�1）由疼痛（pain）轉為無痛。
�。�2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。
�。�3）感覺異常（paresthesia）。
�。�4）麻痹（paralysis）。
�。�5）無脈（pulselessness）。
（四）治療
骨筋膜室綜合征一經確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法。切不可等到出現(xiàn)5“P”體征后才行切開減壓術，從而導致不可逆的缺血性肌攣縮。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合�？捎梅彩苛旨啿妓伤商钊庥脽o菌敷料包好，待消腫后醫(yī)學|教育網搜集整理行延期縫合，或應用游離皮片移植閉合傷口。切不可勉強縫合皮膚，失去切開減壓的作用。
局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時還得行截肢術以搶救生命。
