下肢靜脈疾病——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　下肢靜脈疾病是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于下肢靜脈疾病的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　（一）單純性下肢靜脈曲張

　　1.病因和病理生理：

　�。�1）靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷及淺靜脈內(nèi)壓力升高，是淺靜脈曲張的主要原因。

　�。�2）長(zhǎng)期站立工作、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使淺靜脈內(nèi)壓力升高。

　�。�3）當(dāng)股、隱靜脈連接處的大隱靜脈瓣膜遭到破壞關(guān)閉不全后，血液倒流，導(dǎo)致靜脈曲張，以小腿明顯。

　�。�4）病情遠(yuǎn)期進(jìn)展比開(kāi)始節(jié)段迅速。

　　2.診斷

　�。�1）單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張多見(jiàn)，左下肢多見(jiàn)。

　�。�2）主要表現(xiàn)為：下肢淺靜脈蜿蜒擴(kuò)張迂曲，下肢沉重、乏力感，小腿皮膚營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮、瘙癢、色素沉著和潰瘍形成。

　　有助于診斷的檢查（3個(gè)實(shí)驗(yàn)和其他）：

　　1.大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）

　　2.深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）

　　3.交通瓣膜功能試驗(yàn)

　�。�1）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）

　　病人平臥，抬高患肢使靜脈排空。在大腿根部扎止血帶，壓迫大隱靜脈，讓病人站立，10秒鐘內(nèi)迅速放開(kāi)止血帶：

　　A.如出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張，則表示靜脈瓣膜功能不全。

　　B.如未放開(kāi)止血帶前就見(jiàn)止血帶下方靜脈30秒內(nèi)充盈，表示交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。

　　應(yīng)用同樣的原理，在腘窩處扎止血帶，可檢查小隱靜脈瓣膜功能。

　　2）深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）

　　于大腿中上部扎止血帶，讓病人用力踢腿或做下蹲運(yùn)動(dòng)10余次，迫使血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空：

　　如靜脈曲張更明顯，張力增高：表示深靜脈不通暢。

　　深靜脈通暢實(shí)驗(yàn)對(duì)下肢靜脈曲張是否選擇手術(shù)，起到十分重要的決定作用：

　�、偃绻�病人的淺靜脈（大隱靜脈或小隱靜脈）功能不良，不通暢，同時(shí)深靜脈的功能和通暢程度也有問(wèn)題，就不能再做手術(shù)結(jié)扎淺靜脈，

　�、诜鞘中g(shù)治療（彈力襪，彈力繃帶等壓迫曲張的靜脈）也不適合。

　�。�3）交通瓣膜功能試驗(yàn)

　　病人仰臥抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，從足趾向腘窩纏第一根彈力繃帶，從止血帶向下纏第二根彈力繃帶，讓病人站立，一邊向下解開(kāi)第一根繃帶，一邊向下纏第二根繃帶，如兩根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈，表示該處交通靜脈功能不全。

　�。�4）其他檢查

　　多普勒超聲、體積描記、靜脈造影等。

　　鑒別診斷：

　　單純性下肢靜脈曲張的診斷必須排除下列疾病才能確立：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥；動(dòng)靜脈瘺。

　�。�1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

　　癥狀相對(duì)嚴(yán)重，超聲多普勒檢查或下肢靜脈造影可觀察到靜脈瓣膜關(guān)閉不全的征象。

　�。�2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥

　　有深靜脈血栓形成史，淺靜脈擴(kuò)張伴有肢體明顯腫脹，雙功彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影可鑒別。

　�。�3）動(dòng)靜脈瘺

　　患肢皮溫升高，局部可有震顫或血管雜音，淺靜脈壓力明顯升高，靜脈血氧含量增高。

　　3.治療：非手術(shù)療法、硬化劑注射和壓迫療法、手術(shù)療法。

　　（1）非手術(shù)療法：

　　包括穿彈力襪或彈力繃帶。

　　適應(yīng)證：癥狀輕微又不愿手術(shù)者；妊娠婦女；手術(shù)耐受力極差者。

　　（2）硬化劑注射和壓迫療法：

　　適于單純型病變。

　　利用硬化劑注射入排空的曲張靜脈使之閉塞。

　　可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘余靜脈。

　�。�3）手術(shù)療法

　　診斷明確無(wú)禁忌均可實(shí)施手術(shù)：大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。

　　確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外或筋膜下或借助內(nèi)鏡作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。

　　（二）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

　　是指下肢深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起的血液倒流，但無(wú)先天性或繼發(fā)原因，有別于深靜脈血栓形成后瓣膜功能不全和單純性下肢靜脈曲張。

　　1.病因和病理生理

　　發(fā)病因素有：

　�、侔昴そY(jié)構(gòu)薄弱，游離緣松弛，不能緊密閉合。

　�、诔志玫某�負(fù)荷回心血量，引起靜脈管腔擴(kuò)大，造成相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全。

　�、凵铎o脈瓣膜發(fā)育異常或缺如，失去正常關(guān)閉功能。

　�、苄⊥燃￡P(guān)節(jié)泵軟弱，靜脈血流積聚。

　　股淺靜脈第一對(duì)瓣膜常最先出現(xiàn)關(guān)閉不全，并順序影響遠(yuǎn)側(cè)瓣膜。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　除淺靜脈曲張外，臨床可分三度：

　�、佥p度：久站后下肢沉重不適，踝部輕度浮腫。

　�、谥卸龋狠p度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，單個(gè)小潰瘍。下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹。

　　③重度：短時(shí)間活動(dòng)后即出現(xiàn)小腿脹痛或沉重感，浮腫明醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理顯并累及小腿，伴有廣泛色素沉著、濕疹或復(fù)發(fā)性潰瘍。

　　3.診斷

　　（1）靜脈造影

　�、夙樞蛟煊埃荷铎o脈全程通暢，明顯擴(kuò)張；瓣膜模糊或消失，失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)而呈直筒狀；屏氣試驗(yàn)時(shí)可見(jiàn)造影劑自瓣膜近心端向遠(yuǎn)心端逆流。

　�、谀嫘性煊埃焊鶕�(jù)造影劑逆流范圍分5級(jí)

　　（2）下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定

　�。�3）超聲多普勒檢查

　　可以觀察瓣膜關(guān)閉活動(dòng)及有無(wú)逆向血流。

　　4.治療

　�。�1）凡診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級(jí)以上者都應(yīng)考慮深靜脈瓣膜重建術(shù)。主要方法有：

　�、俟蓽\靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)

　�、诠蓽\靜脈腔外瓣膜成形術(shù)

　　③股靜脈壁環(huán)行縮窄術(shù)

　�、軒О昴れo脈段移植術(shù)

　�、莅腚旒。�股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)

　�。�2）同時(shí)伴有淺靜脈曲張時(shí)需要同時(shí)作大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈剝脫術(shù)。

　�。�3）已有足靴區(qū)色素沉著或潰瘍者，作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。

　　（三）下肢深靜脈血栓形成

　　是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。急性期可并發(fā)肺栓塞，后期因血栓形成綜合征影響生活和工作能力。全身靜脈主干均可發(fā)病，下肢多見(jiàn)。

　　1.病因和病理

　�。�1）三大致病因素：血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)。

　　（2）大多發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)，尤其是術(shù)后。

　　2.臨床表現(xiàn)

　�。�1）根據(jù)血栓解剖部位分三型：中央型、周圍型、混合型。

　�、僦醒胄�

　　即髂－股靜脈血栓形成。

　　起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫升高。多見(jiàn)于左側(cè)。

　�、谥車�型

　　包括股靜脈和小腿深靜脈血栓形成。

　　局限于股靜脈時(shí)，大腿腫痛，下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。

　　局限在小腿部時(shí)，突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈可致小腿劇痛。

　　③混合型

　　即全下肢深靜脈血栓形成。

　　全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角、腘窩、小腿肌層都有壓痛，常伴體溫升高，脈率加快（股白腫）。

　　如病情繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，導(dǎo)致下肢供血障礙，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時(shí)處理可發(fā)生靜脈性壞疽。

　�。�2）臨床病程演變的分型（四型）

　　3.診斷

　　（1）一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹，伴有疼痛，淺靜脈擴(kuò)張，都應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。

　�。�2）下肢靜脈順行造影可確定診斷。主要征象為：

　　①閉塞或中斷：血栓形成的急性期。

　　②充盈缺損：形成“軌道征”（靜脈血栓的直接征象）。

　�、墼偻ǎ貉�栓形成的中后期。

　�、軅�(cè)支循環(huán)形成：大、小隱靜脈明顯擴(kuò)張。

　　4.治療

　　（1）非手術(shù)療法：

　�、倥P床、抬高患肢、熱敷等一般治療。

　�、谀蚣っ溉芩ㄖ委�。

　　③肝素或華法林抗凝治療。

　�、苡倚�糖酐、阿司匹林、丹參等祛聚治療。

　　（2）手術(shù)療法

　　取栓術(shù)常用于下肢深靜脈血栓形成，特別是髂股靜脈血栓形成早期者。

　　取栓時(shí)機(jī)：應(yīng)在發(fā)病后3-5天內(nèi)，已出現(xiàn)股青腫，也可醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理實(shí)施手術(shù)挽救患肢。

　　主要采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝、祛聚2個(gè)月，防止再發(fā)。