繼發(fā)性肺結核的治療——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　繼發(fā)性肺結核的治療是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關于繼發(fā)性肺結核的治療的輔導資料，請參考：

　　治療如下：

　　（一）治療原則：抗結核藥物的應用原則與方案見“結核病的化療”。合并結核性腦膜炎或重要臟器的肺外結核、糖尿病、矽肺、器官移植等需長期應用免疫抑制治療者應延長化療療程至少1年。繼發(fā)細菌感染等需同時予以治療。肺結核的化學治療需堅持聯(lián)合用藥的原則，其目的在于延緩醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理或防止耐藥性的產(chǎn)生，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用。

　　（二）標準化治療方案

　�。�1）初治：肺結核（包括肺外結核）必須采用標準化治療方案。對于新病例其方案分兩個階段，即2個月強化（初始）期和4～6個月的鞏固期。強化期通常聯(lián)合3～4個殺菌藥，約在2周之內(nèi)傳染性病人經(jīng)治療轉(zhuǎn)為非傳染性，癥狀得以改善。鞏固期藥物減少，但仍需滅菌藥，以清除殘余菌并防止復發(fā)。

　　WHO推薦的化療方案是：

　　初治標準化療方案：2HRZ/4HR（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺2個月強化期/異煙肼、利福平4個月鞏固期，以下類推。）

　　衍生方案：

　　1）全程督導化療：

　�、�2HRZ/4H3R3（下角阿拉伯數(shù)字表示每周服藥次數(shù)，后同）；②2HRZ/4H2R2；③2E3H3R3Z3/4H3R3；④2S3H3R3Z3/4H3R3。

　　2）用于高初始耐藥地區(qū)方案：①2EHRZ/4HR；②2SHRZ/4HR。

　　我國衛(wèi)生部推薦的化療方案是：

　　初治菌陽肺結核（含初治菌陰空洞肺結核或粟粒型肺結核）：①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE（S）/4H3R3.；③2H3R3 Z3（S3）/4H3R3。如果第2個月末痰菌醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理仍陽性，則延長1個月強化期，相應縮短1個月鞏固期；

　　初治菌陰肺結核（除外有空洞、粟粒型肺結核）：①2HRZ/4HR；②2 HRZ/4H3R3；③2H3R3 Z3/4H3R3

　�。�2）復治：有下列情況之一者為復治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又轉(zhuǎn)陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。由于可能已經(jīng)產(chǎn)生獲得性耐藥，復治是一個困難的問題，推薦強化期5藥和鞏固期3藥的方案，希望強化期能夠至少有2個仍然有效的藥物，療程亦需適當延長。

　�。�3）MDR-TB的治療：MDR-TB是被WHO認定的全球結核病疫情回升的第3個主要原因。治療有賴于通過藥敏測定篩選敏感藥物。疑有多耐藥而無藥敏試驗條件時可以分析用藥史進行估計。強化期選用4～5種藥物，其中至少包括3種從未使用過的藥物或仍然敏感的藥物如PZA、KM、CPM、1321Th、PAS（靜脈）、FQs，推薦的藥物尚有CS、氯苯酚嗪等。強化期治療至少3個月。鞏固期減至2～3種藥物，至少應用18～21個月。

　　（三）手術治療

　　化療的發(fā)展使外科治療在肺結核治療中的比重和地位顯著降低。但對藥物治療失敗或威脅生命的單側肺結核病特別是局限性病變，外科治療仍是可選擇的重要治療方法。其指征是：①化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的強有力化療藥物治療9～12個月，痰菌仍陽性的干酪樣病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞；②一側毀損肺、支氣管結核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥；③結核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺；④不能控制的大咯血；⑤疑似醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理肺癌或并發(fā)肺癌可能。這些病人大多病情嚴重、有過反復播散、病變范圍廣泛，因此是否適宜手術尚須參考心肺功能、播散灶控制與否等，就手術效果、風險程度及康復諸方面全面衡量，以作出合理選擇。

　　（四）癥狀治療

　　1.發(fā)熱：在急性血行播散型肺結核和漿膜滲出性結核伴有高熱等嚴重毒性癥狀時，激素可能有助于改善癥狀，亦可促進滲液吸收，減少粘連，但必須在有充分有效抗結核藥物保護下早期應用，療程1個月左右即應逐步撤停。其他類型結核伴高熱而抗結核藥物短期難于控制者，可應用小劑量非類固醇類退熱劑。

　　2.大咯血：

　　大咯血是肺結核病人的重要威脅。藥物治療可以應用垂體后葉素。藥物難以控制醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理而肺結核病變本身具備手術指征、心肺功能勝任者，手術治療可以顯著降低大咯血病死率。對于不能耐受手術和病變不適宜手術的大咯血，非手術干預治療亦有良效。方法有：①經(jīng)纖支鏡止血：經(jīng)纖支鏡直視定位后向出血部位涂布或者灌注縮血管藥物（如腎上腺素）、促凝血藥物（如凝血酶）或血管硬化劑（如魚肝油酸鈉），亦可經(jīng)纖支鏡插入帶球囊導管，藉球囊充盈膨脹壓迫止血。②支氣管動脈栓塞。

　　應盡早發(fā)現(xiàn)窒息先兆征象如咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張有瀕死感或口中有血塊等，立刻搶救。暢通氣道和生命支持是其主要措施。包括：

　�、袤w位引流：取患側臥、頭低腳高位，并令病人張口或使用開口器清除口腔積血，叩擊背部刺激咳嗽。

　�、跉夤懿骞埽撼Ｒ�(guī)氣管插管，通過吸引并借助體位防止健側吸入，是臨床最常用方法。

　�、壑�氣管鏡檢查：硬質(zhì)支氣管鏡能保持充分通暢，便于引流；纖支鏡操作容易，便于應用支氣管腔內(nèi)止血措施。