甲狀腺功能亢進癥——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是多種原因引起甲狀腺激素分泌過多所致的一組臨床綜合征。以高代謝綜合征及甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)。甲狀腺毒癥是指循環(huán)血中甲狀腺激素增多，可引起高代謝的臨床表現(xiàn)，但并非均有甲狀腺功能增強，如甲狀腺炎的早期階段。

　　Graves病（GD）亦稱Basedow病或彌漫性毒性甲狀腺腫。GD屬于TH分泌增多的自身免疫性甲狀腺病，多見于成年女性，男女之比為1：4～6，以20～40歲多見。臨床上有甲狀腺彌漫性腫大、甲狀腺激素增多綜合征、突眼、局限性黏液性水腫、肢端病等，可單獨出現(xiàn)，也可兩種或多種表現(xiàn)同時存在。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　（一）T3、T4過多綜合征

　　1.高代謝綜合征：怕熱、多汗、體重減輕、低熱等，腸道糖吸收增加,肝糖分解增加促發(fā)或加重糖耐量異常（IGT）及糖尿病�？偰懝檀冀档汀Ｄ蚣∷嵩龆�。

　　2.精神神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)質(zhì)、焦慮、失眠、幻覺，甚或輕躁狂癥及精神分裂癥。反之也可淡漠、抑郁。腱反射活躍，舌、手、瞼細震顫、肌震顫。

　　3.心血管系統(tǒng)：心率增快、第一心音亢進、脈壓增大、周圍血管征，房性期前收縮。

　　4.消化系統(tǒng)：多食易饑或厭食、大便頻數(shù)，肝大、黃疸、肝功能異常。

　　5.肌肉、骨骼系統(tǒng)。

　�。�1）近端肌群無力

　�。�2）低鉀性周期性麻痹，多見于青年男性

　　（3）重癥肌無力，共存自身免疫疾患

　�。�4）骨質(zhì)疏松伴尿鈣磷、羥脯氨酸增多

　　（5）Graves肢端�。荷贁�(shù)有指端粗厚，增生性骨膜下骨炎、類杵狀指趾、肥大性骨關(guān)節(jié)病。

　　6.生殖系統(tǒng)：月經(jīng)稀少、閉經(jīng)，陽痿，男性乳腺發(fā)育。

　　7.分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)醇半衰期縮短，ACTH、尿17–羥皮質(zhì)類固醇（17–OHCS）先增高后降低，性激素結(jié)合球蛋白增高。

　　8.造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)較低，淋巴及單核細胞增多，血小板壽命縮短�？珊喜⒀�小板減少性紫癜及貧血。

　�。ǘ�）甲狀腺腫大

　　多呈彌漫性、對稱性，較軟，可伴震顫及雜音，少數(shù)位于胸骨后。

　�。ㄈ�）甲狀腺眼病

　　1.單純性突眼（干性、非浸潤性、良性突眼）：部分（約25～50%）伴有突眼。突眼度≤18mm，可無自覺癥狀，僅眼征陽性：雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球（Von Graefe征）；瞬目減少（Stellwag征）；兩眼看近物時，眼球輻湊不良（Mobius征）；向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；上眼瞼攣縮、眼裂寬，向前平視時，角膜上緣外露。由于交感神經(jīng)興奮性增高，眼外肌及提上醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理瞼肌張力增高所致，可恢復。

　　2.浸潤性突眼（水腫性、惡性突眼）與自身免疫有關(guān)，恢復較困難�？蓡为毚嬖诨蚺c甲亢并存。突眼度＞18mm（19mm以上）；可合并眼肌麻痹、眼瞼水腫增厚、角膜外露、畏光、流淚、斜視、復視，重則眼球固定、全眼球炎、視力減退、失明。少數(shù)病人無甲亢表現(xiàn)或不同時發(fā)生，僅有浸潤性突眼稱Graves眼病或內(nèi)分泌性突眼。眼征陽性。

　　（四）甲狀腺功能亢進性心臟�。�甲亢性心臟�。�.

　　男性、年齡長者、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進者多見。無其他原因可解釋的心臟增大、可發(fā)生心動過速，休息和熟睡時也不減慢；心尖部�？陕劶笆湛s期雜音，其收縮壓是上升，但舒張壓應下降，脈壓增大。可出現(xiàn)心力衰竭、嚴重心律失常（快速性房性心律失常，以房性過早搏動最常見，偶有心臟傳導阻滯）。在甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn)稱甲亢性心臟病。

　�。ㄎ澹┑�漠型甲亢

　　老年多見，隱匿起病，高代謝表現(xiàn)，眼病及甲狀腺腫大均可不明顯。嗜睡、反應遲鈍、心動過緩、厭食、腹瀉、惡病質(zhì)。或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現(xiàn)為主。易發(fā)生甲亢危象。

　　（六）甲亢合并周期性麻痹

　　青年男性多見。發(fā)生于GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎或過量甲狀腺激素應用中，與甲亢程度不一定平行，或為甲亢首發(fā)癥狀，多為低鉀性。誘因及發(fā)作同一般周期性麻痹，輕者休息或自發(fā)緩解，重則需補鉀。隨甲亢控制，發(fā)作停止，甲亢復發(fā)則麻痹再現(xiàn)。少數(shù)發(fā)生或加重于甲亢控制后。

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　　1.甲亢未控制，在各種誘因（應激、合并嚴重全身性疾病、勞累、精神重創(chuàng)、手術(shù)、手術(shù)準備不充分、治療不當、感染、中斷治療等）下甲亢病情急劇加重，危及生命時稱甲狀腺危象。少數(shù)自發(fā)產(chǎn)生。由于血中游離甲狀腺激素水平迅速明顯升高、機體對甲狀腺激素耐受性降低、β腎上腺素能受體及受體后因素致兒茶酚胺反應性增高所致。

　　2.表現(xiàn)

　�。�1）T≥39℃。

　�。�2）心率≥140/分，可伴有心房纖顫或撲動。

　�。�3）厭食、惡心、嘔吐、失水、休克。

　　（4）焦慮、偶有精神病樣發(fā)作；或嗜睡、譫妄、昏迷。

　�。�5）可合并肺水腫、黃疸、嚴重感染、敗血癥等�？偧谞钕偌に丶坝坞x激素水平增高的程度未必與病情嚴重性相一致。

　　二、輔助性檢查

　　對不典型者應結(jié)合實驗室檢查。

　�。�1）血清總TT3、TT4

　　為甲狀腺功能基本篩選試驗�，F(xiàn)階段仍是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標。甲亢時增高。在T3型或T4型甲亢時可單項升高。在甲亢早期TT3較TT4升高早、顯著，故前者是初診甲亢、甲亢復發(fā)及療效評判的更敏感指標。

　　TT3、TT4受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）影響：妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎可使其升高；低蛋白血癥、雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴重肝病等可使其降低。故TBG變化時不應依靠此項檢查作診斷。

　�。�2）游離T3（FT3）游離T4（FT4）、游離T4指數(shù)（FT4I）

　　為具有生理活性的甲狀腺激素，不受甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）影響。理論上TT3、TT4測定有更好的敏感性和特異性，但因血中FT3、FT4含量甚微，測定方法學上有許多問題尚待解決，測定的結(jié)果穩(wěn)定性不如TT3、TT4。

　　FT3、FT4可診斷妊娠甲亢。

　　FT4I可基本反映FT4的情況，在無條件測定FT4時，可替代后者。

　�。�3）反T3（rT3）

　　無生物活性。絕大部分在外周組織經(jīng)T4脫碘而來。其生成多少反應機體對甲狀腺激素的需要及代償情況。

　　甲亢早期升高，恢復較晚，復發(fā)時首先升高。一般與T4變化一致，但在危重急癥及重癥營養(yǎng)不良時，與TT3降低相反，rT3明顯升高，稱低T3綜合征。

　�。�4）TSH

　　放免（RIA）方法測定靈敏度較差，對診斷甲亢意義不大；sTSH（敏感的TSH）采用免疫放射（IRMA）已能診斷甲亢；近年來多采用化學發(fā)光法（ICMA）、酶法及時間分辨免疫熒光法（TRIFA）測定，為超敏感TSH（uTSH），靈敏度更高，為診斷甲亢的敏感指標，降低時有助于甲亢和亞臨床甲亢的診斷，且較T3、T4更敏感。但由于各種方法均與正常人有一定程度重疊，故需結(jié)合臨床及其他檢查綜合分析。

　�。�5）甲狀腺吸131I率

　　甲亢吸碘率增高伴高峰前移。

　　目前更多用于甲亢病因的鑒別（碘甲亢、甲狀腺炎甲亢、藥物性（外源性）甲亢等攝碘率降低）及作為131I治療劑量的預算基礎(chǔ)。

　　妊娠、哺乳期禁用。

　　多種因素影響本試驗結(jié)果：降低碘攝取見于含碘食物及藥物、腎上腺皮質(zhì)相關(guān)激素、抗甲狀腺制劑等以及應激、腹瀉、吸收不良綜合征等；增加碘攝取見于口服避孕藥、腎病綜合征等。

　　甲亢者，24小時甲狀腺攝取的¹³¹I量大于人體總量的45%（40%為正常），且3小時甲狀腺攝取的131I量大于人體總量的25%，且高峰前移。

　　（6）T3抑制試驗

　　可鑒別高攝碘甲狀腺腫與甲亢，甲亢服用T3后甲狀腺攝碘率不受抑制（不能達到對照值的50%以下），也可作為預示復發(fā)及停藥的指標之一。

　　對年老或有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或甲亢性心臟病患者禁用。近年來已由其他試驗所替代。

　　（8）甲狀腺自身抗體測定

　　TRAb、TSAb陽性有助于Graves病診斷。TSAb、TBAb隨治療好轉(zhuǎn)而滴度下降，TSAb可作為治療效果評價、停藥時機確定及預測復發(fā)的最重要指征。Graves病停用藥物時，只有甲狀腺刺激抗體（TSAb）陰性，方可免于疾病復發(fā)，所以對判斷該病的預后關(guān)系最大。

　　TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱陽性。強陽性則可能與橋本甲狀腺炎并存。

　　（9）影像學檢查

　　放射性同位素、超聲波、X線攝片、CT、MRI等可部分提示甲狀腺及眼球后病變性質(zhì)。

　�。�10）基礎(chǔ)代謝率為正常值15%以上。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷

　　典型者依據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷。

　　不典型者須結(jié)合實驗室檢查綜合分析。血中T3（FT3）及/或T4（FT4）增高，TSH降低符合甲亢。必要時進行TRH興奮試驗。

　　有彌漫性甲狀腺腫、浸潤性突眼、脛骨前黏液性醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理水腫或甲狀腺四肢病之一者和（或）TSAb陽性可診斷Graves病。

　　甲狀腺掃描單個“熱結(jié)節(jié)”，周圍組織放射性稀疏應考慮自主性高功能腺瘤。

　　多結(jié)節(jié)時可能為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

　　甲狀腺局部疼痛伴發(fā)熱、ESR增快、131I攝取率低者多為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。

　　2.鑒別診斷

　　（1）單純性甲狀腺腫：甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，131I攝取率高但能夠被T3所抑制。對TRH反應正常。

　　（2）無痛性甲狀腺炎：甲狀腺不腫大或輕度腫大，可有高代謝的各種臨床表現(xiàn)。但甲狀腺無雜音、無突眼，甲狀腺吸131I率降低與T3、T4增高相分離為其特征。

　�。�3）神經(jīng)官能癥：可有心悸、出汗、怕熱、粗大肌肉震顫等表現(xiàn)，但甲狀腺功能正常，無突眼。

　�。�4）嗜鉻細胞瘤：可有高代謝癥狀，甲狀腺功能正常。甲狀腺不腫大。以血壓增高及其伴隨癥狀更突出，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物增高，腎上腺影像學檢查可明確診醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理斷。

　　（5）其他：老年甲亢注意與老年性及其他年齡相關(guān)性心臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤、抑郁癥等鑒別。突眼尤其單側(cè)者應與眶內(nèi)腫瘤加以鑒別。