神經(jīng)內(nèi)科：顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成

　　概述

　　腦循環(huán)（供應腦的血管系統(tǒng)）有供應血液的腦動脈系統(tǒng)和回流血液的靜脈系統(tǒng)，腦的靜脈系統(tǒng)主要包括腦靜脈及其匯入的靜脈竇。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是腦血管病的一種特殊類型，可分為靜脈竇和腦靜脈血栓形成兩種，按病變的性質(zhì)可分為非炎癥性和炎癥性兩類，炎癥性又稱作化膿性靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎和靜脈竇炎。常起病于消耗性疾病、腦外傷、產(chǎn)褥期、血液病、心臟病、眼鼻顏面部感染、腦膜炎、敗血癥等之后。各年齡性別均有，嬰、幼兒、老年體弱、產(chǎn)后婦女、慢性病體弱患者易發(fā)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.急性或亞急性起病，常有眼鼻顏面部感染、腦膜炎、敗血癥、消耗性疾病、腦外傷、產(chǎn)褥期、血液病、心臟病等原發(fā)病病史及臨床癥狀體征。2.全身性癥狀：不規(guī)則發(fā)熱寒戰(zhàn)、全身酸痛、萎靡乏力、消瘦等。3.顱內(nèi)高壓癥狀：部分病人有頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙，嚴重者可引起致命性的腦疝的危險。4.根據(jù)影響不同靜脈竇臨床表現(xiàn)不同類型的綜合癥狀，常見的幾種表現(xiàn)如下。5.海綿竇血栓形成：多繼發(fā)于眼鼻面部感染，表現(xiàn)眼球突出、眼瞼眼眶眶周結膜充血水腫，眼底瘀血水腫，眼球運動受限，瞳孔散大，面部感覺障礙等。6.橫竇與乙狀竇血栓形成：多繼發(fā)于化膿性中耳炎或乳竇炎，表現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、構音不清同側(cè)眼球外展困難等。7.上矢狀竇血栓形成：顱高壓癥狀、意識障礙突出，可伴癲癇（抽搐等）發(fā)作，出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏側(cè)麻木。8.大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成：多由靜脈竇血栓擴展而來，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神異常、部分性癲癇發(fā)作（一側(cè)肢體抽搐等）、肢體癱瘓、感覺障礙、意識障礙甚至昏迷等。

　　診斷依據(jù)

　　1.海綿竇血栓形成：有原發(fā)感染病源存在；眼部體征：眼球突出、眼瞼球結膜充血水腫，眼底瘀血水腫，眼球突出運動受限，瞳孔散大；面部感覺障礙（上三分之二）；有發(fā)熱、多汗等癥狀；X線片示蝶骨脊破壞或增生，CT檢查可確診。2.橫竇與乙狀竇血栓形成：有化膿性中耳炎或乳突炎病史或表現(xiàn)；頭痛嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀體征；吞咽困難、飲水嗆咳、構音不清同側(cè)眼球外展困難等；腦脊液壓力升高，白細胞、蛋白升高，壓頸試驗病側(cè)出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象；腦血管造影、顱腦CT顯示腦回顯影增強、白質(zhì)密度變低，顱腦核磁共振成像（MRI）、顱腦核磁共振血管造影（MRA）、數(shù)位減影血管造影（DSA）有助確診。3.上矢狀竇血栓形成：產(chǎn)褥期婦女（產(chǎn)后1－3個月）；嬰兒患嚴重貧血、腹瀉、營養(yǎng)不良伴顱內(nèi)高壓癥狀者，或出現(xiàn)抽搐、癱瘓、意識障礙甚至昏迷者；排除腦積水、腦蛛網(wǎng)膜炎、腦瘤性散發(fā)性腦炎等疾��；腦血管造影、顱腦CT顯示腦回顯影增強、白質(zhì)密度變低或有“空三角征”或“繩索征”，顱腦核磁共振成像（MRI）、顱腦核磁共振血管造影（MRA）、數(shù)位減影血管造影（DISA）有助確診。4.大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成：多有靜脈竇血栓形成的臨床表現(xiàn)；頭痛、嘔吐、精神異常、部分性癲癇發(fā)作（一側(cè)肢體抽搐等）、肢體癱瘓、感覺障礙、意識障礙突出或加重；腦血管造影、顱腦CT顯示腦回顯影增強、白質(zhì)密度變低或有“空三角征”或“繩索征”等表現(xiàn)，顱腦核磁共振成像（MRI）、顱腦核磁共振血管造影（MRA）、數(shù)位減影血管造影（DSA）有助確診。

　　治療原則

　　1.清除原發(fā)病源。2.抗感染治療。3.治療腦水腫。4.抗凝治療。5.擴容劑。6.對癥治療及合并癥的治療。

　　用藥原則

　　非炎癥性靜脈竇和腦靜脈血栓形成的用藥主要遵循治療腦水腫、抗凝治療、擴容劑、對癥治療及合并癥的治療原則選擇，炎癥性腦靜脈和靜脈竇血栓形成（化膿性靜脈血栓形醫(yī)-學教-育網(wǎng)搜集-整理成或血栓性靜脈炎和靜脈竇炎）應選用合適的抗生素對原發(fā)感染和靜脈炎進行治療，原發(fā)病的治療還包括對消耗性疾病、腦外傷、產(chǎn)褥期、血液病、心臟病、眼鼻顏面部感染、腦膜炎、敗血癥等的治療用藥；對于嬰幼兒、老年體弱、慢性病體弱患者應給予必要的支持（包括免疫球蛋白、人體白蛋白注射液等）。

　　輔助檢查

　　顱內(nèi)靜脈竇血栓形成表現(xiàn)復雜，因不同病因、不同類型、不同腦靜脈或靜脈竇受累而異，診斷往往較困難。詳細的病史詢問和體格檢查十分重要。血常規(guī)檢查注意外周血象，多次血培養(yǎng)＋藥敏試驗對炎癥性靜脈竇血栓形成病人的治療十分必要；腰穿腦脊液壓力、動力學檢查、常規(guī)生化檢查、細菌培養(yǎng)＋藥敏是鑒別診斷、定位診斷及必需的檢查；腦電圖檢查主要目的是便于與腦炎等疾病的鑒別診斷。顱腦電子電腦X線斷層掃描（CT）應作為常規(guī)檢查。其他檢查根據(jù)病人的實際情況選擇性應用。

　　療效評價

　　1.治愈：意識清，血壓平穩(wěn)，肢體運動、感覺及語言功能恢復好，能自理生活，可遺留輕度神經(jīng)損害體征。2.好轉(zhuǎn)：意識清，肢體及語言功能有不同程度改善。3.未愈：意識及神經(jīng)功能無改善。

　　專家提示

　　顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是腦血管病的一種特殊類型。常起病于消耗性疾病、腦外傷、產(chǎn)褥期、血液病、心臟病、眼鼻顏面部感染、腦膜炎、敗血癥等之后。各年齡性別均有，嬰、幼兒、老年體弱、產(chǎn)后婦女、慢性病體弱患者易發(fā)。對上述疾病和狀態(tài)的及時治療和處理，可預防本病的發(fā)生。因該病臨床表現(xiàn)復雜，不同病因、不同類型、不同腦靜脈或靜脈竇受累臨床表現(xiàn)差異大，診斷往往較困難。詳細的病史詢問和體格檢查十分重要。血常規(guī)檢查注意外周血象，多次血培養(yǎng)＋藥敏試驗對炎癥性靜脈竇血栓形成病人的治療十分必要，腰穿腦脊液壓力、動力學檢查、常規(guī)生化檢查、細菌培養(yǎng)＋藥敏是鑒別診斷、定位診斷及必需的檢查；腦電圖檢查主要目的是便于與腦炎等疾病的鑒別診斷。顱腦電子電腦X線斷層掃描（CT）應作為常規(guī)檢查。目前用顱腦核磁共振成像（MRI）可顯示腦靜脈流空現(xiàn)象消失，靜脈或靜脈竇管腔內(nèi)出現(xiàn)異常高信號影，是診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的直接征象，有條件者應盡早選用該項檢查，數(shù)位減影血管造影（DSA）檢查是診斷的金標準。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療原則是清除原發(fā)病源、抗感染治療、治療腦水腫、抗凝治療、擴容劑、對癥治療及合并癥的治療。對于炎癥性患者抗感染治療十分重要。多數(shù)非炎癥性患者一般預后較好。由于神經(jīng)功能損害后的恢復有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢復快慢依腦損害的嚴重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復，病人、家屬必須t解這些知識，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復自我的耐心、信心和毅力……由于神經(jīng)功能損害后的恢復有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢復快慢依腦損害的嚴重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復，病人、家屬必須t解這些知識，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復自我的耐心、信心和毅力。