急診科工作制度

　　一、急診科必須24小時開診，隨時應診，節(jié)假日照常應診。工作人員必須明確急救工作性質(zhì)、任務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學理論和搶救和技術(shù)，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。

　　二。值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值護士應立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。值班醫(yī)生在接到急診通知后，必須在5-10分鐘內(nèi)接診患者進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通各后10分鐘不到的醫(yī)師，急診科護士隨時通知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科室負責人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。

　　三、臨床科室應選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，每人任期不得少于6個月，實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報醫(yī)務(wù)科、門診部批準，方可參加值班。

　　四、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。

　　五、對急診患者要有高度的責任和同情心，及時正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄，疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對需立即進行手術(shù)治療的患者，應及時送手術(shù)室進行手術(shù)。急醫(yī)師應向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者是。

　　六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治療，對急診患者要密切病情變化并做好記錄，及時有效的采取治療措施。觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周醫(yī)學教，育網(wǎng)搜集整理。

　　七、遇重大搶救患者需通知醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、有關(guān)領(lǐng)導親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關(guān)部門報告。

　　八、急診范圍：

　　1、急性外傷、腦處傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等；

　　2、急性腹痛；

　　3、突發(fā)高熱、呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者；

　　4、突然出血、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴重脫水及休克者；

　　5、有抽風癥狀或昏迷不醒者；

　　6、耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者；

　　7、眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙；

　　8、頰面青紫、呼吸困難者；

　　9、中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者；

　　10、急性尿閉；

　　11、發(fā)病突然，癥狀劇烈，發(fā)病后病情迅速惡化者；

　　12、烈性傳染病可疑者；

　　13、急性過敏性疾?。?/p>

　　14、其他經(jīng)醫(yī)師認為合乎急診搶救條件者。

　　上述規(guī)定，不可機械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。如病情模糊難定應由醫(yī)師根據(jù)患者全面情況斟酌決定。

　　急診室護理工作制度

　　急診室是醫(yī)院危重病人的地方，是醫(yī)院體現(xiàn)醫(yī)聞質(zhì)量和管理質(zhì)量的重要部門。為保證急診室護理工作的高效、迅速，特制訂本管理規(guī)定。

　　一、組織管理要求

　　1、急診室的護理人員必須有救死扶傷的精神，業(yè)務(wù)水平高，各專科知識，技術(shù)操作熟練，搶救動作迅速，治療及時，準確。

　　2、要有嚴格的以崗責任制為核心和各項規(guī)章制度，如交接班制、儀器使用檢查保管制、搶救制度等。護理人員值班時堅守崗位，不得擅離職守。

　　3、要有健全的院內(nèi)搶救組織，遇有特殊情況，通過信號系統(tǒng)立即組織人員趕赴急診室進行搶救。

　　4、急診室工作人員要有嚴格的時間觀念，對病人的接診時間、搶救時間、治療時間要爭分奪秒，任何人不得延誤，否則要追查責任。

　　二、業(yè)務(wù)管理要求

　　1、急診室護士的條件：要經(jīng)過專業(yè)訓練，能熟練掌握搶救一些常見病癥的技能，如心電圖機的使用和心臟異常圖形的識別；除顫、起搏器的使用；人工呼吸機的使用及簡單排除故障的辦法；氣管插管的使用；心臟聚停的搶救等。

　　2、搶救定位工作訓練：對常風急診，按搶救內(nèi)容順序，規(guī)定醫(yī)師與護士的工作職責，制成文字條款與圖片，并經(jīng)常練習。這樣，可在搶救時，有條不紊，準確無誤地工作，搶救成功按標準應達80－85%.

　　3、做好分診預檢工作，分診準確率應在90%以上，并認真登記統(tǒng)計，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

　　4、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，遇有急性傳染病人時，應及時做好隔離消毒工作。

　　急診觀察室工作制度

　　一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察者（包括病情復雜，難以確診，需入院診治而暫無床又不能轉(zhuǎn)出者）。

　　二、值班醫(yī)師和護士，要嚴密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷，隨時記錄病情和處理經(jīng)過，認真做好接班。

　　三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看，主治醫(yī)師每日查床一次，及時修訂診療計劃。

　　四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況，發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。

　　五、加強基礎(chǔ)護理，預防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。

　　七、留觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。

　　急診注射室的工作制度

　　急診注射室主要負責急診各科病人的藥物注射治療任務(wù)，以方便病人。

　　一、工作人員應了解常用注射藥的藥理作用、毒性反應和藥物過敏反應的緊急處理，并具有熟練的技術(shù)，高度的無菌觀念責任心。

　　二、注射室內(nèi)應保持整潔衛(wèi)生，空氣流通，光線充足。地面先拖后掃，每日2次用消毒液擦拭，紫外線空氣消毒，以減少污染。每月做空氣培養(yǎng)1次，并做好監(jiān)測登記。

　　三、著裝整潔，帶好帽子、口罩，并做好注射治療器材和物品的準備工作，向病人做好必要解釋。

　　四、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和門診“三查五對”制度（“三查”：查批號、有效期、藥品有無變色、沉淀、裂紋：“五對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法）。囑病人保管好注射單。

　　五、注射部位準確，避開瘢痕、硬結(jié)及皮膚患處，掌握無痛注射法，熟練基本技術(shù)操作，減輕病人痛苦。

　　六、各類器材、藥品定點放置，專人負責保管并定期清點，及時兌換與補充，每周大消毒1次，保證無菌物品的絕對無菌和供應。

　　七、對使用過的注射器等一次性物品，應進行消毒毀形處理后更換，對每一個病人治療前均應先洗手，后操作，防止交叉感染。

　　八、室內(nèi)應備有急救車或急救藥品器械，備有氧氣、吸痰器等，以備搶救用。

　　九、無菌持物鉗（鑷）消毒罐配套加蓋，每周消毒2次并及時更換消毒液，貯物槽及敷料罐每周消毒1次。

　　急診搶救室工作制度

　　一、搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬運，即應轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來搶救患者的使用。

　　二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

　　三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒、消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

　　四、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

　　五、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時重新滅菌。

　　六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

　　七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。

　　八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

　　急診患者接待管理制度

　　一、目的；通過對急診患者接診過程進行控制，使急診患者及時、準確得到診治、危重患者到搶救、避免多科轉(zhuǎn)診，延誤救治時機。

　　二、適應范圍：急診科患者的接診服務(wù)。

　　三、職責：1、急診護士負責急診患者接診、分診工作，按醫(yī)囑及時進行各種治療和護理服務(wù)。2、急診科護士長負責指導接診、分診工作，協(xié)調(diào)解決急診患者按診過程出現(xiàn)的問題及意外。3、護理部主任、急診科主任負責協(xié)調(diào)解決特大意外、災難事件及大的糾紛。

　　四、工作程序：1、急診科專門設(shè)立急診班護士，負責接待來診急診患者，24小時值班。2、接診護士應按急診患者病情輕、重、緩、急分別處理。（1）對接受治療的患者，當班護士根據(jù)需要安排坐姿或臥位，并介紹環(huán)境，交待注意事項及患者須知。（2）對外傷的患者，接診護士應做相應的初步處理，如止血包扎、固定制動等。（3）高熱患者按醫(yī)囑予以測量體溫、物理降溫，并安排床位、保暖等，在病歷上做相應的記錄，并按醫(yī)囑給予治療及護理，（4）急診護士接到危重患者直接送入搶救室，通知相關(guān)醫(yī)生搶救，并參加搶救工作，開通各種搶救通道，準備各種搶救儀器。遇到因科內(nèi)條件限制不能處理的急診患者 （如心臟破裂、股動脈破裂等）應立即送往手術(shù)室，爭取搶救時間，在護送途中做好相應救治工作（如開通靜脈通道等）。（5）遇到由路人送來的無名氏，做好接診救治工作的同時，護士應向患者詢問他的地址、姓名、電話，根據(jù)患者提供的資料，聯(lián)系其家人或朋友。（6）對神志不清而無人照看者，在做好救治工作的同時，接診護士和醫(yī)生同時檢查、清點患者的物品并登記，簽名后暫時保管，根據(jù)患者承受身物品所提供的資料，設(shè)法通知其家人或朋友。

　　手術(shù)室工作制度

　　一、進入手術(shù)室人員必須衣帽整齊，更換拖鞋及手術(shù)衣、褲、口罩，外出時應更換外出鞋，著外出衣。每次手術(shù)完畢，手術(shù)衣、褲、口罩、帽子、拖鞋須放回指定地點，處人不得擅入。

　　二、手術(shù)室內(nèi)應保持安靜、整潔，禁止吸煙及大聲談笑。

　　三、室內(nèi)的藥品、器械、敷料專人保管，定期查對，及時修理補充，用后放在固定位置。急診手術(shù)器材。設(shè)備應經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行，毒、麻、限劇藥品標志明顯，嚴格管理。未經(jīng)科室領(lǐng)導同意，手術(shù)器械不得外借。

　　四、手術(shù)通知單須于手術(shù)前1日送手術(shù)室，如需特殊器械，預先注明。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)通知單按時接送病人手術(shù)。

　　五、急診手術(shù)由值班醫(yī)師通知手術(shù)室，并填寫手術(shù)通知單。如急診手術(shù)與常規(guī)手術(shù)沖突時優(yōu)先安排急診手術(shù)。

　　六、接手術(shù)病人時，先取病歷并認真核對病人的姓名、床號、年齡、診斷，手術(shù)名稱和部位，嚴防差錯。病情允許時應向病人做必要的自我，消除病人的緊張焦慮情緒，體現(xiàn)整體護理內(nèi)涵。

　　七、手術(shù)室設(shè)24小時值班，堅守崗位，隨時接受急診搶救，不得擅自離崗。

　　八、手術(shù)時間為手術(shù)開始時間，排定參加手術(shù)人員均應在預定時間前20-30分鐘到手術(shù)室做好準備工作。臨床科室因故更改、增加或停止手術(shù)時，應事先與麻醉科科主任、護士長聯(lián)系。

　　九、手術(shù)人員應精力集中，嚴肅認真，嚴格遵守無菌操作常規(guī)，有菌手術(shù)與無菌手術(shù)應分室進行。手術(shù)前后手術(shù)室護士應詳細清點手術(shù)器械、敷料及縫針等數(shù)目，應及時消毒、清洗、處理污染的器械和敷料。

　　十、對施行手術(shù)的病人做詳細登記，按月統(tǒng)計上報。

　　十一、負責保存和及時送檢采集的標本，防止標本丟失。

　　十二、認真做好手術(shù)間的衛(wèi)生整頓和空氣消毒，術(shù)畢應及時消毒。每周徹底清掃1次，每月培養(yǎng)1次并登記（包括車、物品）。手術(shù)用過的器械物品及手術(shù)及時清潔或消毒處理。嚴重或特殊感染手術(shù)用過的一切器械物品均應作特殊處理，經(jīng)重新消毒后方可再用。

　　血液透析室工作制度

　　一、進入透析室必須穿工作服，著工作帽，戴口罩，更換拖鞋，嚴格出入流程，保持室內(nèi)潔凈度。

　　二、非本室工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

　　三、室內(nèi)溫度保持在22－26℃之間，注意定期通風。

　　四、嚴格各項制度，認真觀察病人的病情變化及透析機運轉(zhuǎn)情況，保持高度責任心，確保治療病人安全。

　　五、每次透析治療完畢，及時清理衛(wèi)生，用0.5%過氧乙酸或2%甲醛消毒地面，紫外線消毒30分鐘，更換床單位被套、床單、枕套。

　　六、各種藥品、器械專人保管，定位放置，陳設(shè)規(guī)范，用后放回原處。定期檢查清點、保養(yǎng)和維修。

　　七、嚴格無菌操作，堅持查對制度，輸血、用藥、配制透析液均需兩人核對。

　　八、每次工作前要認真檢查透析機電路、電源及物品準備情況，透析完畢按規(guī)定擦凈血漬，清洗、消毒、關(guān)好電源，每月徹底清潔保養(yǎng)1次。

　　九、保持室內(nèi)清潔、安靜，每天清掃1次，第周大掃除1次，每月進行空氣培養(yǎng)1次并達到質(zhì)量要求。

　　分娩室工作制度

　　一、護理人員應具有高度的責任心，熟練的技術(shù)操作能力及業(yè)務(wù)理論知識。

　　二、分娩室應24小時值班，值班人員不得擅自離崗。

　　三、分娩室應設(shè)有接產(chǎn)所需的用品、藥品和急救設(shè)備，并做到“五定”。

　　四、工作人員進入分娩室，著裝要求同手術(shù)室。接產(chǎn)和手術(shù)時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

　　五、值班人從中央到地方尖熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀察產(chǎn)和并做好記錄。產(chǎn)婦在竺產(chǎn)和分娩過程中，如出現(xiàn)異常而又不能處理時，應及時報告上級醫(yī)生。

　　六、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對患傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后按傳染病人隔離常規(guī)處置。

　　七、接產(chǎn)后應及時、準確填寫各種記錄。

　　八、產(chǎn)婦分娩后須按常規(guī)留察，待無特殊情況后送回病房。新生兒出生后做嬰兒健康評分，及時帶新生兒標記，驗好足印，以防差錯。

　　母嬰室工作制度

　　一、母嬰同室收住對象

　　1、住院分娩的產(chǎn)婦（含剖宮產(chǎn)）及新生兒均收入母嬰同室。

　　2、有嚴重并發(fā)癥，如心衰、子癇、重要臟器功能衰竭的產(chǎn)婦和高危新生兒，母嬰暫不住同室，待病情好轉(zhuǎn)后再入母嬰同室。

　　3、高危新生兒的母親可留住母嬰同室病房，有條件時可允許母親到高危兒病室哺喂母乳或擠出母乳送高危兒病室，用小勺或滴管哺喂。

　　4、母嬰同室期間，母親或新生兒患不需隔離或搶救的疾病時，可留住母嬰同室治療。

　　二、母嬰同室責任制護理制度

　　根據(jù)人員和病室床位情況，護士可主管一定病室或床位的護理工作，稱責任制護理。

　　1.白班者至少提前5分鐘到崗接班后做晨間護理，整理嬰兒床，給嬰兒洗澡并教給產(chǎn)婦學會洗澡。

　　2.指導母親掌握正確哺乳體位和含接姿勢，協(xié)助母親學會正確擠奶方法等。

　　3.幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1-2小時內(nèi)喂奶，注意觀察嬰兒吸吮情況，大小便次數(shù)，做好記錄，隨時巡視嬰兒表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生。

　　4.若發(fā)現(xiàn)嬰兒哺乳量不足，要宣傳鼓勵頻繁吸吮，協(xié)助端正體位及正確含接，指導加強營養(yǎng)及注意休息，也可適當吃下奶藥。

　　5.隨時為嬰兒尿布，并為產(chǎn)婦做換尿布示范。

　　6.隨時向產(chǎn)婦及家屬繼續(xù)宣教母乳喂養(yǎng)、常見病防治和科學育兒等知識。

　　7.做產(chǎn)褥期觀察護理工作。

　　1）、觀察子宮復原情況；

　　2）、檢查產(chǎn)后傷口愈合、惡露等情況；

　　3）、沖洗外陰，保持清潔。

　　8.堅持母嬰24小時同室，若有醫(yī)療處置或洗澡要分開時，也不能超過一小時。按時給母嬰試溫，給術(shù)后產(chǎn)婦喂飯、喂水等。

　　9.給產(chǎn)婦做必要的治療（如肌注、服藥等）；

　　10.嚴格執(zhí)行探視和消毒隔離制度，預防交叉感染。

　　高壓氧艙工作制度

　　一、醫(yī)護人員應著裝整齊，儀表莊重，工作嚴謹、細心，一絲不茍，確保高壓艙治療時的安全。

　　二、非本室人員不得隨意進入，參觀者須經(jīng)請示同意方可接待，室內(nèi)嚴禁吸煙。

　　三、熟悉高壓艙環(huán)境及各種設(shè)施的性能，掌握操作使用方法，保證各部件處于良好工作狀態(tài)。

　　四、除操艙人員外，操縱臺上所有儀表、開關(guān)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)一律不準隨便觸動。開艙期間不準私用艙內(nèi)外專線聯(lián)絡(luò)電話。不準聊天、聽音樂等。

　　五、艙內(nèi)應備齊各種搶救物品、器械及常規(guī)用物，專人負責，定期檢查、補充，定位放置，保持常備狀態(tài)。

　　六、病員進艙 前須更換棉織衣、褲、襪及拖鞋，嚴禁將易燃、易爆、怕壓物品帶入艙中，如化纖衣服（棉綸、尼龍、滌綸、睛綸）、乙醇、打火機、火柴、鋼筆、手表、收錄機、傳呼機、手機等。每次進艙 前嚴格督促檢查，以免發(fā)生意外。

　　七、做好病人的解釋工作，詳細介紹進艙的注意事項，消除緊張心理，以取得病人合作。

　　八、禁止在艙 內(nèi)打鬧、來回走動及大聲喧嘩，禁止隨地吐痰，亂扔果皮及其他雜物，更不準亂動艙內(nèi)設(shè)備和用重物敲擊艙壁，以免發(fā)生意外。

　　九、操作人員必須嚴守工作崗位，不準私自外出。要經(jīng)常與艙內(nèi)保持聯(lián)系，詢問病情變化，遇有特殊情況，立即報告醫(yī)師，并做應急處理。

　　十、嚴格操作規(guī)程，認真做好操作記錄，未經(jīng)請示不準隨便更改治療方案。

　　十一、出艙后清理艙內(nèi)衛(wèi)生，紫外線照射30分鐘，并及時通風30分鐘，地面用0.2%過氧乙酸拖地，每周大掃除1次，每月空氣培養(yǎng)1次。保持艙內(nèi)清潔、整齊，物品放置有序。

　　十二、芽孢桿菌感染或傳染病出艙后應全面徹底消毒，關(guān)艙3天，細菌培養(yǎng)連續(xù)3天陰性后，方可啟用。

　　T型管引流的管理制度

　　一、標準：病人施行總膽道探查術(shù)后，常規(guī)放置T型管引流，以維持膽道的通暢。

　　二、標準程序及操作步驟：1、向病人及其他重要人員解釋引流的原因。2、分為因定T型管。保證有效引流。3、檢查任何異常，并相應的給予適當?shù)奶幚?，如有導管脫落應立即通知醫(yī)生緊急處理。4、觀察、記錄并報告引流出的膽汁量及性狀。

　　三、結(jié)果標準：1、病人及其他重點人員對解釋及護理表示理解和滿意。2、T型管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。3、下床活動時，引流袋的位置應低于腹部切口高度，平臥時不能高于腋中線，防止膽汁返流逆行感染。4、觀察膽汁引液的顏色、質(zhì)、量、有無鮮血或碎石等，必要時送膽汁作常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300－500ml，色清亮、呈黃或黃綠色，以及逐漸減少至200ml/d左右。5、術(shù)后放置10－14天，如體溫正常，黃疸消失，膽汁減少至200－300ml/d左右無結(jié)石殘留，可考慮拔管。

　　胃腸減壓的管理制度

　　一、標準：病人通過胃管抽吸安全地清除胃內(nèi)容物。

　　二、標準程序及操作步驟：1、向病人及其他重要人員解釋原因及操作步驟2、確定胃管開放且置入正確。3、按醫(yī)囑所指示的間隔，用注射器以適當壓力抽吸胃內(nèi)容物。4、如有醫(yī)生指示，需將胃管連接負壓吸引裝置。5、檢查任何異常，并相應地給予適當?shù)奶幚?。如有導管脫落應立即通知醫(yī)生緊急處理。6、觀察、記錄并報告抽出的胃液的量及性狀。

　　三、結(jié)果標準：1、病人及其他重要人員對解釋及護理表示理解和滿意。2、按醫(yī)囑所指示的間隔抽吸胃內(nèi)容物或引流至引流瓶內(nèi)。3、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并相應地給予適當處理。4、準備記錄。

　　留置導尿管理制度

　　標準：留置導尿病人接受會陰護理，以減少尿道感染。

　　結(jié)構(gòu)/程序標準：1）向病人/家屬說明原因及過程。2）確保尿管在正確的位置。3）使病人尿液引流袋在膀胱以下的位置。4）每天會陰護理5）鼓勵病人每天飲水2000毫長以上（除非不允許）。6）發(fā)現(xiàn)任何尿道感染的病狀和體征，并對癥處理。7）觀察、記錄、報告尿液的性質(zhì)和量，如有脫管應立即通知醫(yī)生妥善處理。

　　結(jié)果標準：1）病人/家屬對所給予的解釋及護理表示理解和滿意。2）病人尿管通暢，緊密連接。3）保持病人會陰部清潔。4）及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并對癥處理。5）準備記錄。

　　胸腔閉式引流管理制度

　　標準：病人在閉式引流的作用下，維持肺的最佳擴張能力。

　　結(jié)構(gòu)/程序標準：1）向病人/家屬解釋保持有效的胸腔閉式引流的步驟及重要性。2）定期評定病人的肺功能及生命體征。3）確定胸腔引流的位置，避免扭轉(zhuǎn)和牽拉。4）使引流裝置固定在胸導管插入部位以下。5）保持胸腔閉式引流通暢。6）給胸腔引流裝置以低位吸引。7）如果暫時將引流器的位置高出引流口，需將胸腔導管用鉗子夾住。8）如果引流處敷料已污染，在無菌操作技術(shù)下更換敷料。9）協(xié)助病人翻身，促進肺的擴張及引流。10）鼓勵病人進行呼吸及咳嗽運動。11）發(fā)現(xiàn)不適應反應，給予對應處理，如有脫管應立即通知醫(yī)生妥善處理。12）觀察、記錄、報告引流液的性質(zhì)及護理。

　　結(jié)果標準：1）病人/家屬對所給予的解釋及護理表示理解和滿意。2）病人的肺功能改善。3）及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并對癥處理。4）準確記錄

　　腦室體外引流管的管理制度

　　標準：病人通過硅膠管置入側(cè)腦室，使腦脊液引流通暢，以緩解顱內(nèi)壓增高。

　　標準程序及操作步驟：1、向病人及其他重要人員解釋引流的原因。2、將引流袋懸掛于床頭，高于腦室15－20cm為宜。3、確定引流管位置正確，保證有效引流。4、檢查任何異常，并相應地給予適當?shù)奶幚?，如有導管脫落應立即通知醫(yī)生緊急處理。5觀察、記錄并報告引流出的腦脊液的量及性狀。

　　結(jié)果標準：1、病人及其他重要人員對解釋及護理表示理解和滿意。2、嚴格保持引流液的高度：高于腦室15－20cm為宜。3、注意引流液的速度：禁忌流速過快。驟然降壓有發(fā)生出血或腦疝的危險。4、控制引流液的量：每日引流量以不超過500ml為宜。5、觀察腦脊液的顏色與改性狀：術(shù)后1－2日腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。術(shù)后腦脊液的顏色逐漸加深，常提示腦室出血；腦脊液渾濁，常提示顱內(nèi)感染。6、嚴格按無菌要求操作：每日更換引流袋，整個裝置應保證無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細菌培養(yǎng)。

　　中心靜脈導管管理制度

　　標準：安全地將中心靜脈導管插入，并保留。

　　結(jié)構(gòu)/過程標準：1）向病人/主要親屬解釋原因和程序。2）使用無菌技術(shù)協(xié)助醫(yī)生插入中心靜脈導管。3）整個過程中不斷地提供精神上的支持并監(jiān)視病人的一般情況。4）應用透明的敷料覆蓋插管部位并固定連接處。5）如果能夠使用，可將靜脈系統(tǒng)用適當?shù)念伾N上標簽。6）根據(jù)生產(chǎn)公司的指示安放中心靜脈壓監(jiān)測儀。7）由一名注冊護士如醫(yī)囑所示地進行輸液。8）在給予輸液的過程中遵循：“三查、五對”原則。9）確保系統(tǒng)的正常功能，并保持它是一個密閉的系統(tǒng)。10）使用中心靜脈監(jiān)護儀時應確保安全，如有脫管應立即通知醫(yī)生妥為處理。11）觀察有無炎癥和感染，并根據(jù)情況采取適當?shù)拇胧?2）觀察、記錄和報告：插管的日期：中心靜脈壓的讀數(shù)：插入部位的情況，如：滲血病人的一般情況和給予的護理。

　　結(jié)果標準：1）病人/主要家屬對于解釋和給予的護理表示理解和滿意。2）準確地記錄中心靜脈管的正常功能。3）保持中心靜脈管的正常功能。4）監(jiān)測病人的中心靜脈壓5）及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并根據(jù)情況采取適當?shù)拇胧?）維持準確的記錄。

　　導管脫落質(zhì)量管理制度

　　一、患者各種導管發(fā)生脫落時，立即通知當班醫(yī)生、護士長，積極采取補救措施，安慰家屬，消除緊張，恐懼心理。

　　二、積極配合醫(yī)生做好各項處置工作。

　　三、認真做好病情觀察。

　　四、做好脫落導管的處置和護理觀察記錄。

　　消毒供應室工作制度

　　一、供應工作人員熟練掌握各種器械、物品的清潔消毒，滅菌方法，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。

　　二、負責全院各科室無菌器械、物品、敷料的供應工作。供應的醫(yī)療器械做到及時、準確、適用和絕對無菌。

　　三、備齊和儲備一定數(shù)量的消毒器械和敷料，保證周轉(zhuǎn)和處于備用狀態(tài)。

　　四、每日上午下收下送，重點科室每日下收下送2次。根據(jù)各科工作需要，提供消毒物品。收回污染的失效物品，臨時借用的物品，應辦好登記手續(xù)，用后及時歸還。

　　五、沾有膿血等體液的器械，應由使用科室洗滌清潔后交供應室消毒。傳染科用過的物品，應經(jīng)傳染科消毒處理后再交供應室消毒。

　　六、科室自備包裝的各種敷料桶、換藥等治療器材應注明科別及消毒日期，按規(guī)定時間送供應室消毒。消毒后消毒員負責關(guān)閉貯槽側(cè)孔并放在固定位置。

　　七、所供敷料應符合臨床要求，包布、治療巾、洞巾保持清潔無損。

　　八、各種治療巾應注明名稱、消毒時間或有效日期。包內(nèi)各種物品須認真核對，不得有誤或遺漏。每日嚴格檢查，凡消毒物品失效或接近失效期，須重新消毒保存。

　　九、所有一次性用品均應把好質(zhì)量關(guān)，做好抽樣檢測，并定期下科了解使用情況，保證臨床使用方便及確保安全。

　　十、嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品儲存區(qū)。無菌物品與污染物品不得交叉混放或遷回傳遞，防止交叉感染。

　　十一、對所有的物品器材應建立賬目登記、請領(lǐng)、下發(fā)、報廢及賠償制度。專人負責、定期清點，定期保養(yǎng)，防止霉爛、生銹、損壞、丟失，如有損壞按規(guī)定處理、賠償或補充。

　　十二、定期深入臨床各科檢查常備無菌物品質(zhì)量、數(shù)量、征求意見，及時改進工作。

　　十三、每日工作完畢整理室內(nèi)衛(wèi)生，清掃地面，用消毒液擦拭桌面及工作臺面。每周五大掃除1次，保持工作間清潔整齊，物品放置有序。

　　十四、每日紫外線照射空氣消毒1次，每月空氣培養(yǎng)1次。

　　供應室工作制度

　　一、工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。

　　二、工作人員必須遵守各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。

　　三、嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，采用由“污”到“凈”的流水作業(yè)方式布局，做到工作區(qū)生活區(qū)分開，污染物品與清潔物品分開，未滅菌與滅菌分開，清潔與污染采取單線行走，不可逆行。

　　四、回收物品與發(fā)放物品應分車、分人進行，凡有膿血的器械須由科室初步清潔。凡傳染病患者用過的物品必須經(jīng)高效消毒劑消毒后再交給供應室。

　　五、每日更換消毒液，并對消毒液濃度進行檢測。［

　　六、嚴格執(zhí)行工作人員手的消毒規(guī)程。

　　七、每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。

　　8、每日認真清點檢查各類物品并記錄，做到供應及時。

　　9、定期檢查各種儀器設(shè)備，確保使用安全。

　　10、做好下收下送工作，服務(wù)主動熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷改進工作。

　　供應室消毒滅菌隔離制度

　　一、供應室內(nèi)應嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)，要有明顯的標記。

　　二、有菌物品與無菌物品嚴格區(qū)分放置，設(shè)污染物回收和無菌發(fā)放兩個窗口。

　　三、無菌間每日空氣消毒凈化一次，每月做空氣細菌培養(yǎng)一次，并有記錄。

　　四、滅菌合格物品應有明顯的標記和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用、所有出無菌間的物品均要重新高壓滅菌，方可進無菌間。

　　五、高壓鍋內(nèi)每次都要進行化學監(jiān)測，并有記錄，要求滅菌合格率達100%.每月做生物監(jiān)測一次，每月對無菌物品抽樣做一次細菌培養(yǎng)，有記錄。

　　六、下收下送車輛污潔分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

　　七、凡傳染病或腸道門診、肝炎門診使用過的醫(yī)療器械等，送入供應室就有明顯的標記，并要有固定的地點放置。須嚴格管理，此類器械要單獨消毒滅菌處理。

　　消毒滅菌效果監(jiān)測制度

　　一、供應室應配有質(zhì)量監(jiān)測員。

　　二、滅菌物品、消毒液，定期監(jiān)測，每月細菌培養(yǎng)一次。

　　三、對壓力蒸汽滅菌效果進行監(jiān)測，并詳細記錄（壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者），化學監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每月一次，并保留化驗單。

　　四、預真壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。

　　五、無菌后物品每月做一次抽樣的細菌培養(yǎng)，不得檢出任何微生物。

　　六、新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、撩撥方式及特殊滅菌方式也必須進行生物監(jiān)測，合格才能采用。

　　七、每月對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測一次，結(jié)果要符合要求，并有記錄。

　　無菌物品管理制度

　　一、經(jīng)滅菌的各種物品、要標記醒目，注明消毒日期和責任者。經(jīng)效果監(jiān)測合格后，進入無菌間存放，由專人經(jīng)無菌物品發(fā)放口發(fā)放。

　　二、凡進入無菌間的無菌物品，根據(jù)消毒日期的先后，進入無菌間放。無菌物品應分門別類放在櫥、柜內(nèi)、物品排列整齊，以左進右出、上進下出為原則。

　　三、拿取無菌物品時，必須洗手、戴口罩、帽子，穿工作服。

　　四、每日檢查無菌物品的有效期，過期者重新消毒，發(fā)現(xiàn)濕包、散包和標記不清者，要禁止發(fā)放。

　　五、發(fā)放時要認真仔細，按著先消先發(fā)、后消后發(fā)的原則，準確發(fā)放，不得有誤。

　　六、對無菌包已打開但未使用者，也不可放回原處，要經(jīng)重新滅菌。

　　七、無菌間每日工作完畢，整理單元環(huán)境衛(wèi)生，放置處理，空氣消毒凈化1小時。

　　八、非工作人員不允許進入無菌物品發(fā)放間拿取無菌物品。

　　供應室清潔衛(wèi)生制度

　　一、供應室是醫(yī)院內(nèi)污染醫(yī)療器具的集散處，在完成日常工作后，務(wù)必堅持室內(nèi)消毒制度。

　　二、根據(jù)各房間的工作性質(zhì)與房間大小的不同特點，靈活選用消毒方法，確定消毒時間，同時要適時做消毒效果監(jiān)測。

　　三、無菌室人員應嚴格遵守無菌規(guī)則，室內(nèi)門窗及無菌柜要潔凈無塵，每天用500mg/L含氯消毒液做地面消毒，空氣凈化1小時。要定期 做空氣培養(yǎng)，并保留化驗單存檔。

　　四、洗滌間各洗滌池，工作完畢將池內(nèi)外洗刷干凈，清理濾水口雜物，用500mg/L含氯消毒液消毒池內(nèi)，消毒機消毒2小時。

　　五、各房間每日要進行清潔衛(wèi)生，每周進行一次全室大掃除。

　　下收下送制度

　　一、每日兩次由當班護士將滅菌物品送到各個科室，工作人員要認真負責服務(wù)熱情。

　　二、下收下送車要有“污”、“潔”標記，回收及發(fā)放物品要分車分人進行。

　　三、發(fā)放與回收更換物品要做到：雙方簽字、數(shù)目清楚、質(zhì)地完好，若有數(shù)量短缺，質(zhì)量有損，即當面分清責任，事后妥善處理。

　　四、各器械、穿刺針用后立即常水沖凈血漬、污漬。傳染病人用物應由科室先做初步消毒處理后，標明記號，再交供應室做單獨處理。

　　五、各種器具包布不得用作其他用途。

　　六、穿刺包與治療包等用后，由使用科室護士初步處理，各種消毒盒、儲槽等檢查合格后雙方如數(shù)清點。

　　七、如在下收下送中供應室與醫(yī)療科室發(fā)生爭執(zhí)時，由雙方護士長本著相互尊重、互諒互讓的原則適時穩(wěn)妥處理。

　　污物回收制度

　　一、凡各類須供應室回收的污染物品，必須經(jīng)污物回收口回收。

　　二、工作人員堅守工作崗位，回收污染物品時要仔細清點，帳物相符，雙方簽字，以免誤差。

　　三、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，回收的各類物品一律用消毒液清潔處理，并要定點放置，絕不混淆。

　　四、凡傳染病人用物品，回收的各類物品一律用消毒液清潔處理，并要定點放置，不混淆。

　　五、凡沾有膿、血跡和藥跡的物品，不得回收。須經(jīng)使用科室初步清洗或消毒后再回收。

　　六、各科室固定的物品，一律由清潔口進入供應室，不得經(jīng)污物回收口回收。

　　供應室安全管理制度

　　一、加強治安管理，杜絕事故發(fā)生。

　　二、貴重儀器固定專人負責管理。

　　三、貴生儀器必須掛牌，注明負責人和保管人。

　　四、無菌與非無菌的物品，要標記醒目、定點放置，不得混放。

　　五、在配制各種藥物及做強酸強堿處理時，必須配帶勞保用品，加強勞動保護。

　　供應室差錯事故制度預防

　　一、對工作要有高度的責任心，工作時嚴肅認真，一絲不茍。

　　二、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，各類物品嚴格按標準處理，各種包需兩人核對后包裝。

　　三、嚴格交接班制度，定點放置，做到交的準，接的明，每周大交班一次。

　　四、各種物品器械定點放置，并保證性能良好，護士長合理安排，分清輕重緩急，有計劃性，做到忙而不亂。

　　五、對新調(diào)入的同志、實習同學、進修人員專人帶領(lǐng)，使其盡快熟悉工作。

　　六、高壓的物品經(jīng)監(jiān)測不合格者，不允許進入無菌間，要重新滅菌。

　　七、消毒員在進行消毒工作前，要仔細檢查儀器的性能，發(fā)現(xiàn)異常及時報告檢修。

　　手術(shù)室控制感染管理制度

　　一、手術(shù)室人口設(shè)過渡清潔區(qū)，手術(shù)室拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。

　　二、進入手術(shù)室人員必須更衣、換鞋，戴好口罩、帽子、外出時更換外出衣和外出鞋。嚴格控制參觀人數(shù)。參觀者不可任意進入其他手術(shù)間。

　　三、手術(shù)室布局應符合無菌消毒原則，更衣室最靠外，辦公室、敷料室、器械定、高壓間、麻醉辦公室、復蘇室等應設(shè)在清潔區(qū)，手術(shù)間、洗手間、無菌物品儲藏室設(shè)在無菌區(qū)內(nèi)；兩者應有門窗相隔。

　　四、一切清潔工作均應濕式清婦，每日、每周、每月定人、定點、定要求做好清潔衛(wèi)生。

　　五、手術(shù)間應有層流凈化設(shè)施及紫外線消毒燈，定期消毒，每月做細菌培養(yǎng)監(jiān)測。

　　六、各種無菌包、無菌容器、使用中的消毒液由專人負現(xiàn)定期消毒及更換，減少使用浸泡的器械，刀片、剪刀等應高壓滅菌。

　　七、凡做大面積清創(chuàng)術(shù)及破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染手術(shù)應盡量縮小污染范圍，在感染手術(shù)間進行手術(shù)，術(shù)后應進行嚴格消毒處理。

　　手術(shù)室搶救工作制度

　　一、搶救工作由科主任和護士長（或主管護師以上的）組織指揮，并指派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士參加搶救工作。搶救人員須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時、迅速有效。

　　二、遇有危重和直接來手術(shù)室搶救的危重病人，值班者須及時接應病人，搶救病人，做到分秒必爭。

　　三、搶救過程中，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，嚴格交接班制度和查對制度，密切觀察病情，并做好詳細記錄。

　　四、病人所用藥須經(jīng)兩人核對無誤后再用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應加以復述，搶救用過的安瓿應暫保留，以備查對。

　　五、搶救完畢，做好用過物品的消毒處理工作，并做好搶救記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗，提高搶救水平。

　　手術(shù)室消毒隔離制度　　

　　 一、手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。

　　二、手術(shù)室應嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。入口處的消毒腳墊應每日更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。

　　三、進入手術(shù)室必須更換拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露，處出必須更換外出衣和鞋。

　　四、手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準進入手術(shù)間。

　　五、感染手術(shù)應在感染手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，應盡量縮小污染范圍，術(shù)后進行嚴格消毒處理。

　　六、嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其他手術(shù)間和無菌儲物間。進手術(shù)室見習、參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意。

　　七、一切清潔工作均應濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每日晨用消毒液擦試。每周手術(shù)間徹底清掃消毒1次，每月做細菌培養(yǎng)1次（包括空氣、物體表面和無菌物品、高壓鍋、手術(shù)人員、使用中消毒液）并有記錄。

　　八、所有高壓滅菌物品用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變?yōu)楹谏硎驹撐锲芬呀?jīng)滅菌。每個包內(nèi)應放132指示卡，該卡經(jīng)滅菌后均為黑色，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。

　　九、手術(shù)室設(shè)無菌物品貯藏間，無菌、有菌物品要分室放置，所有滅菌物品必須每日檢查1次，按日期先后排序依次使用。

　　手術(shù)室一般規(guī)則

　　一、凡進入手術(shù)室人員，必須更衣、換鞋，戴好口罩、帽子。外出時換外出衣和外出鞋。

　　二、除參加手術(shù)及有關(guān)人員外其他人員一概不準入內(nèi)?；己粑兰懊娌俊⑹植扛腥菊卟粶蔬M入手術(shù)室參加手術(shù)。

　　三、手術(shù)室內(nèi)應保持安靜，切勿大聲喧嘩，，禁止吸煙。

　　四、室內(nèi)一切物品應自覺歸原，并輕拿輕放，防噪音。

　　五、非業(yè)務(wù)性工作禁止在手術(shù)室內(nèi)進行，手術(shù)室內(nèi)不準接待客人。

　　六、工作嚴肅認真，堅守崗位，不得擅離職守。

　　七、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。手術(shù)室內(nèi)應設(shè)有感染手術(shù)。一般手術(shù)間、無菌手術(shù)間，感染手術(shù)要分室施行。

　　手術(shù)通知規(guī)則

　　一、擇期手術(shù)病人先由手術(shù)科室填寫好手術(shù)通知單、麻醉單，手術(shù)前一日10：00點前送手術(shù)室，放于規(guī)定地點，過時作廢。

　　二、手術(shù)通知單應認真填寫，如病人姓名、床號、性別、年齡、診斷、住院號、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右），字跡要清楚。

　　三、急癥手術(shù)由值班醫(yī)生電話或親自通知，同時填寫急癥手術(shù)通知單、麻醉單，以免發(fā)生錯誤。

　　四、如臨時更換手術(shù)病人，在器械、敷料允許情況下，可安排更換，并隨時更換手術(shù)通知單。

　　五、杜絕不送通知單而直接做手術(shù)，以免準備不足發(fā)生錯誤。

　　六、感染病人施行手術(shù)時，，應在手術(shù)通知單上注明：如乙肝，丙肝等。

　　差錯事故防范規(guī)則

　　一、防止接錯病人：（1）到病房接病人時，應持手術(shù)通知單，核對病房、姓名、性別、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間，詢問是否禁食、大小便，是否用過術(shù)前藥。清點所帶物品。（2）病人接入手術(shù)室送入所安排的手術(shù)間，值班護士再次核對。（3）麻醉前，手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師、巡回護士、手術(shù)醫(yī)師再次核對。

　　二、防止手術(shù)部位錯誤：（1）醫(yī)生填寫手術(shù)通知單時，必須詳細寫明手術(shù)名稱和部位。（2）放置體位前，巡回護士必須查看病歷、X線片等，認真核對手術(shù)部位。對清醒病人，可直接詢問病人。（3）手術(shù)開始前，手術(shù)者再次核對X線片，以杜絕手術(shù)部位錯誤。

　　三、防止用藥錯誤或藥物過敏：（1）用藥前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。（2）使用易過敏的藥物時，必須查看皮試結(jié)果。（3）手術(shù)臺上用藥必須由洗手護士或手術(shù)醫(yī)生核對無誤后使用，臺上應用兩種以上藥物時，應做好標記，嚴防用錯。（4）執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，巡回護士應復述一遍，醫(yī)生認可后，方能使用。（5）局麻藥加腎上腺素時，先查看病歷，如血壓過高，應請示手術(shù)醫(yī)生。（6）用過的安瓿、藥瓶、血袋等放在因定位置，手術(shù)結(jié)束后方可丟棄。

　　四、防止輸血錯誤：（1）輸血前交叉配血報告必須由本科室兩人核對無誤，并在配血單上簽名。（2）檢查采血日期及血液有無凝血或溶血、血袋有無裂痕。（3）輸血過程中注意速度，保持通暢，觀察有無反應。（4）兩次輸血間隔，用0.9%生理鹽水沖凈。（5）用過的血瓶及血袋放在固定位置，病人離開手術(shù)室后方可處理。

　　五、防止電刀灼傷：（1）使用高頻電刀要按操作規(guī)程進行操作，電極板要平整，放在肌肉豐滿處，電極板與皮膚接觸面積不得少于10cm×10cm，病人身體任何部位的皮膚不得接觸手術(shù)臺金屬部分，嚴防灼傷病人。（2）使用時，“輸出”旋鈕從“零”位開始逐漸開大到適當位置，停止使用時，回到“零”位，關(guān)閉開關(guān)。（3）嚴密觀察電極板附著處，如有移位，及時整理，以防灼傷。（4）嚴格執(zhí)行手術(shù)臺旁交接班。

　　六、防止摔傷，碰傷和墜床：（1）接送病人前，檢查推車有否損壞，車輪是否靈活。（2）推送病人時，囑咐病人不要將手腳超出推車邊緣，防止進出門時碰傷。病人頭部應與推車人同一端。（3）神志不清、昏迷、小兒患者接送時應加以固定，入手術(shù)室后，有人看護，必要時加以束縛。（4）全麻病人未清醒前，應加以束縛，專人年護，防止發(fā)生意外。

　　七、防止器械、縫針等遺留在體腔或傷口內(nèi)：（1）手術(shù)開始前洗手護士和巡回護士認真清點物品，做好記錄并簽字。（2）手術(shù)開始前，巡回護士認真清理手術(shù)間內(nèi)紗布、沙墊等，手術(shù)過程中任何人不得將紗布等拿入手術(shù)間，防止和臺上相混。（3）手術(shù)過程中，手術(shù)臺上增加或取下的器械、敷料等必須由巡回護士承受時記錄（4）手術(shù)過和中，洗手護士應集中精力，密切觀察手術(shù)進程，術(shù)中使用的紗布、紗墊等隨時查點，做到時時心中有數(shù)。（5）手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉體腔或傷口前后，洗手護士和巡回護士認真清點，確定無誤方可縫合。如有疑問，術(shù)者必須認真檢查傷口，必要時用X線機協(xié)助查找，并記錄備案。

　　手術(shù)室業(yè)務(wù)學習制度

　　一、根據(jù)手術(shù)室工作性質(zhì)，工作面廣，專業(yè)多，為加強業(yè)務(wù)學習，每月進行業(yè)務(wù)學習兩次。

　　二、學習內(nèi)容：學習與本專業(yè)有關(guān)的醫(yī)學基礎(chǔ)理論，專業(yè)知識及技術(shù)操作。

　　三、對新開展的手術(shù)，術(shù)前認真學習手術(shù)步驟、術(shù)中配合及有關(guān)理論。

　　四、如有特殊情況，學習未能保證，應及時補課。

　　五、對新引進的醫(yī)療儀器應達到熟練掌握使用、保養(yǎng)、保管和清潔消毒方法。

　　六、認真完成護理部安排的各種業(yè)務(wù)學習，積極參加院內(nèi)的考核考試。

　　手術(shù)室特殊感染手術(shù)處理原則

　　一、充分備齊術(shù)中使用物品，門上有隔離標志，須兩人分內(nèi)外進行巡回，嚴格執(zhí)行隔離制度。

　　二、進入手術(shù)室的術(shù)者應穿兩層手術(shù)衣褲、帶鞋套。

　　三、術(shù)中不可將房間內(nèi)物品帶出手術(shù)間，嚴密控制手術(shù)人員進出，嚴禁參觀。

　　四、術(shù)后污染的物品均由門外巡回人員傳遞。

　　五、術(shù)后污染的物品或敷料放在原地擺放，排列整齊充分與空氣接觸。污染的敷料排開放置一側(cè)墻角，器械用1：50“84”消毒液浸泡，血紗布、分泌物及引流液、病人接觸物品均用1：50“84”消毒液放置墻角。

　　六、醫(yī)護人員脫去一層手術(shù)衣褲、鞋套，留置在房間內(nèi)，方可走出手術(shù)間。

　　七、開放門櫥、抽屜及藥柜門，以1：2：4比例熏蒸房間，1m3：2gKMNO4：4ml甲醛。

　　八、第一次熏蒸后做空氣及物品的培養(yǎng)后通風2小時，在指定地點涮洗器械連續(xù)高壓消毒2次連續(xù)監(jiān)測二次，陰性后方可使用。

　　九、房間熏蒸連續(xù)三次（劑量加倍），通風三次，連續(xù)監(jiān)測三次均為陰性可使

　　十、熏蒸后房間物品，地面以1：200“84”消毒液擦試涮洗，空氣消毒機消毒（靜態(tài)）后方可使用。

　　十一、紫外線燈管、空氣消毒機燈管使用壽命均為1000小時。

　　十二、手術(shù)室內(nèi)常用的滅菌和消毒法：①浸泡法：2%戌二醛②燒灼：75%酒精

　?、圩贤饩€消毒（臭氧）④甲醛熏蒸⑤高壓消毒：干熱消毒時間30分，溫度121℃

　　濕熱消毒時間10－20分，溫度134℃

　　手術(shù)室接送病人制度

　　一、接手術(shù)病人時，應按手術(shù)通知單核對病房、病員姓名、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時間，詢間是否禁食、是否大小便，術(shù)前是否用藥、清點手術(shù)所帶物品，如病歷、X線片等，并將病人貴重物品交病房值班護士保管，常規(guī)手術(shù)于術(shù)前30分鐘接入手術(shù)室。

　　二、病人接入手術(shù)室，應安排在指定的房間，給病人戴好帽子，由值班護士重新核對。

　　三、小兒、精神病患者、神志不清及危重病人應由專人守護，防止墜床。

　　四、手術(shù)結(jié)束后，攜帶病人物品，由巡回護士及麻醉師送回病房，危重病房由主治醫(yī)師共同陪護送回病房，并親自向值班護士交清術(shù)中情況、輸液、引流情況及術(shù)后注意事項。

　　手術(shù)室交接班制度

　　一、每班必須按規(guī)定時間交接。接班者須提前15分鐘到崗，手術(shù)臺旁交接病人情況及所有用物，做到交的清楚，接的明白，交接不清不能離開崗位。

　　二、接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負現(xiàn)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。

　　三、交班者應在交班前寫好交班報告，完成各項工作任務(wù)，處理好用過的各種物品，為下一班備好各種需要物品，重要事情詳細交待。

　　手術(shù)室安全防護制度

　　一、防止接錯患者

　　1、到病房接患者時憑手術(shù)患者電腦打印單或手術(shù)通知單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（何側(cè)）及手術(shù)時間。

　　2、患者接到手術(shù)室后，須送到指定手術(shù)間，由該室巡回護士第2次核對以上各項。

　　3、麻醉、手術(shù)開始前，由麻醉醫(yī)生、第一助手第3次核對以上各項。

　　二、防止摔傷患者

　　1、接送患者出入門邊時，注意保護患者頭部及手足，防止碰傷；移動患者至手術(shù)床或運送車時，須有人扶住車身，防止?jié)L動摔傷；移動患者至手術(shù)床或運送車時，需有人扶住車身，防止?jié)L動摔傷；運送途中，拉上床擋，護送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保持患者搬運患者時，動作輕巧、穩(wěn)妥，防止意外傷。

　　2、患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術(shù)床等待手術(shù)或等待護送時，應有護士床旁守護，必要時上約束帶，防止墜床；清醒患者可進行安全知識教育。

　　3、全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時上約束帶。

　　4、經(jīng)常檢查交換車性能，保持狀態(tài)良好，防止接送途中摔傷患者。

　　三、防止手術(shù)部位錯誤

　　1、腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對稱器官手術(shù)，應在手術(shù)單上注明何側(cè)。

　　2、在手術(shù)開始前，手術(shù)者必須核對患者，并按病歷記載、X線片等再次核對手術(shù)部位。

　　四、使用任何注射藥物，應先核對瓶簽，并會同另一人核對濃度、劑量方可使用。

　　1、使用任何注射藥物，應先對瓶簽，并會同另一人核對濃度、劑量方可使用。

　　2、瓶簽脫落、字跡不清或有疑問，嚴禁使用。

　　3、用過的空安瓿，應保留至手術(shù)結(jié)束方可丟棄，以務(wù)查對。

　　4、局麻加腎上腺素時，應事先問明劑量再加藥。

　　5、器械臺上應有盛局麻的專用杯，以免與其他藥物混淆。

　　6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時，要復誦一遍，并及時記錄。

　　五、防止輸錯血

　　1、巡回護士負責取血，每次只能取一名患者所需的血液。

　　2、取血前，核對醫(yī)囑與術(shù)前血型報告單是否一致，防止取錯血。

　　3、嚴格查對制度，取血時認真核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血化驗單及供血者姓名、血型、血瓶號保存期，做到巡護士取血時自查、輸血前與麻醉醫(yī)生共查、輸血后再次查對。

　　4、密切觀察輸血后反應，及時發(fā)現(xiàn)異常。

　　5、輸血后的儲血袋放4℃冰箱保留24小時，然后毀形棄之。

　　六、防止燙傷、燒傷

　　1、使用熱水袋時，要有外套、蓋子擰緊，保證不漏水。清醒、能活動的成人，水溫為60～70℃，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者為40～50℃。熱水袋與患者身體之間應隔一層毛毯或薄被，放好后應經(jīng)常檢查。

　　2、使用電灼器時，應將接觸患者的電極板涂以導電膠或蘸濕鹽水，電極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定于患者遠離心臟的肌肉豐厚處，防止電極板灼傷患者?；颊呱眢w其他部位避免與手術(shù)床上的金屬部分接觸。要正確接好電源。

　　3、使用化學藥品時，要注意掌握濃度、劑量及方法，避免灼傷黏膜、皮膚。

　　4、保持手術(shù)床單、布墊平整、干燥。消毒時，若被消毒液浸濕應及時更換，尤其是小兒，以避免灼傷。

　　七、防止創(chuàng)口感染

　　1、所有手術(shù)人員應加強無觀念，熟練無菌技術(shù)，嚴格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)操作常規(guī)。

　　2、嚴格管理制手術(shù)室門戶，嚴格控制進入手術(shù)室的人數(shù)。手術(shù)人員進入手術(shù)室后，應迅速就位，盡量減少走動或頻繁開關(guān)手術(shù)間門，以免塵土飛揚。

　　3、手術(shù)人員應經(jīng)常注意自已及他人有無違反無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)時應立即糾正。

　　4、凡耐高壓的手術(shù)物品一律采用高壓蒸汽滅菌，否則，用低溫蒸氣或氣體消毒滅菌，不主張使用化學藥液浸泡。特殊情況采用浸泡消毒時，嚴格按使用說明執(zhí)行，每次消毒應在盒外注明消毒日期和時間，并簽名。

　　5、保持手術(shù)切口周圍、無菌器械臺敷料干燥，可使用防水手術(shù)薄膜及加層鋪巾保護。

　　6、手術(shù)進行中若有可能污染時，應注意保持切口及手術(shù)區(qū)。污染標本及器械，應放在指定盆內(nèi)。

　　7、先做無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，有條件時，應劃分無菌手術(shù)間、急診手術(shù)間、感染手術(shù)間，以降低無菌手術(shù)感染率。不可同時在一個手術(shù)間施行無菌、污染兩種手術(shù)。

　　8、加強手術(shù)技能的培訓，盡量縮短手術(shù)時間，減少組織創(chuàng)傷。若手術(shù)時間超過6小時，手術(shù)切口應加無菌巾。

　　9、施行感染手術(shù)的人員，手術(shù)后應從污物通道離開限制區(qū)，否則，必須徹底沐浴、更衣、更鞋、戴口罩帽子后方可到其他手術(shù)間走動或參觀。

　　八、防止燃燒、爆炸意外

　　1、手術(shù)室內(nèi)使用電爐、酒精燈等時，應遠離氧氣，防止爆炸。側(cè)燈勿靠近麻醉機、氧氣筒。

　　2、若使用氣動電鉆、骨鉆時，注意檢查氣體有無漏氣。

　　3、氧氣瓶口、壓力表上應防油、防火，不可纏繞膠布或存放在高溫處，使用完畢，應立即關(guān)好閥門，保持瓶內(nèi)壓力在490kpa以上。

　　4、定期檢查各手術(shù)間電路、醫(yī)用氣體管道裝置的安全性、密閉性。每月對高頻電刀、無影燈以及其他設(shè)備進行測試、維修或更換。手術(shù)間設(shè)地線接口，防止電線短路。

　　5、術(shù)中盡可能保持手術(shù)間地面干燥，防止漏電。

　　九、防止因器械不足或不良造成意外

　　1、器械打包護士應根據(jù)手術(shù)通知單認真準備器械，并檢查其性能是否良好、配件是否齊全、數(shù)量是否充足。

　　2、手術(shù)開始前，器械護士應再次檢查器械是否正確、適用。發(fā)現(xiàn)配件不齊，及時通告巡回護士進行登記或更換；若為損壞，應交巡回護士撤出。

　　3、實施重大、特殊手術(shù)或新手術(shù)時，術(shù)者應于術(shù)前一日親自到手術(shù)室挑選所需的特殊器械，并檢查其他物品是否齊備及適用。

　　4、在進行重要步驟前，術(shù)者應先檢查器械是否合適。

　　5、手術(shù)室應常規(guī)準備不同種類的急診手術(shù)器械包以及常用的手術(shù)器械單包，以備急用。用后，應及時包好、滅菌。有條件的醫(yī)院，應備快速高壓蒸汽滅菌鍋。

　　6、每年應進行器械大保養(yǎng)及檢修一次。

　　十、防止氣壓止血帶使用不當造成損傷

　　1、嚴格掌握禁忌證，當下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、淋巴管炎、化膿性感染（壞死）等患者不使用驅(qū)血帶，惡性腫瘤或局部炎癥的患者，使用止血帶時不驅(qū)血。

　　2、使用前應檢查氣囊、顯示表（氣量表）是否完好，有無漏氣。

　　3、縛止血帶的部位位于上臂上1/3、大腿上2/3處，縛帶時，皮膚表面墊一塊布巾，縛畢有繃帶固定。松緊適宜，以能伸進一指為宜。

　　4、工作壓力，成人上肢壓力為40kpa、下肢為80kpa，小兒上肢為30kpa、下肢為40kpa，對于過瘦、過胖者可適應減少或增加壓力；保險壓力，以超過工作壓力5~10kpa為宜。

　　5、若為普通氣壓止血帶，打氣應稍超過正常值后再放氣至正常值時擰緊閥門；放氣時應緩慢。

　　6、止血帶充氣后，應注明時間，時限1h，最長不超過1.5h，每次間歇5~10min.使用中，每15min檢查1次壓力指數(shù)，及時提醒術(shù)者止血時間。

　　十一、防止體位不當造成損傷

　　1、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生在擺體位時，應遵循安全、舒適、術(shù)野充分暴露、不妨礙呼吸為原則，根據(jù)手術(shù)部位正確擺放體位。

　　2、患者側(cè)臥位時，胸墊與腋下應間隔10cm左右；俯臥位時，腹部、會陰部勿受壓；上肢外展＜900；兩腿不可過度伸直；骨隆突部位墊軟枕，防止受壓。

　　3、束縛帶不可固定過緊，防止神經(jīng)損傷。

　　4、加強術(shù)中觀察，每15min檢查一次，觀察肢體末端血運，按摩受壓肢體，3~5min/次。

　　十二、防止病理檢查標本遺失或差錯

　　1、器械護士應將所取下的標本放于盛有鹽水的水杯（小碗）內(nèi)，必要時用絲線結(jié)扎或鉗子夾持作為標記，妥善放在器械臺。若為較大的標本， ，標本表面可用鹽， 水紗墊覆蓋，， 防止干燥。

　　2、冰凍切片的標本，巡回護士應立即將標本放入盛器內(nèi)，貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及采取部位，連同寫好的病理標本檢查單交專人立即送病理科，面交該科負責人員，并讓其在病理標本登記本上簽名。

　　3、一般病理檢查標本，術(shù)畢由器械護士交巡回護士貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院員、標本名稱及采取部位后，并簽字。病理檢查單、標本送檢登記本中的內(nèi)容逐項填寫清楚，并與標本核對后放在指定位置。

　　4、病理科接到標本后，逐項檢查各標本的登記情況，無誤后在標本送檢登記本上簽名。

　　5、所有病理送檢單、病理結(jié)果報告單、標本盛器標簽以及標本送檢登記本，都必須字跡工整、項目齊全。病理診斷報告以正式文字報告為準。

　　手術(shù)室安全管理制度　

　　一、各種操作要嚴格執(zhí)行查對制度，正確接送病人，術(shù)中器械、敷料、縫針、小件， 、關(guān)， 節(jié)等都， 要經(jīng)三人三次核對無誤。

　　二、各項操作要嚴格執(zhí)行， 無菌， 技術(shù)， 操作原則，按操作規(guī)程完成各項工作。

　　三、毒、麻、限劇性藥品的標志明確，專人專柜保管。

　　四、易燃、易爆物品、藥品定位存放。

　　五、手術(shù)室電源、貴重物品等交接班，手術(shù)間設(shè)備檢查無誤，手術(shù)后關(guān)閉各種電源。

　　六、消防設(shè)備、滅火器材等要定位存放。

　　七、節(jié)日、夜間非值班人員不準進入手術(shù)室，關(guān)好門窗，外大門上鎖，如有緊急情況與部值班取得聯(lián)系。

　　八、發(fā)生意外情況向護士長及院辦報告及時解決。

　　九、對病人提出的疑問要耐心解釋，盡量保持與手術(shù)醫(yī)生一致，必要時讓主管醫(yī)生解釋，對病人的態(tài)度要和藹。

　　手術(shù)室統(tǒng)計制度

　　一、必須建立健全登記制度。

　　二、一切記錄本、表格必須完整無缺。

　　三、各種醫(yī)療登記表格必須認真填寫，內(nèi)容完整、準確、字跡清楚，妥善保管。

　　四、定期統(tǒng)計無菌手術(shù)感染率及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)問題，查明原因，改進工作。

　　五、按期完成各項統(tǒng)計報表，填寫各種手術(shù)人數(shù)，月底報統(tǒng)計室。

　　六、年終做好各項工作的總結(jié)，分別進行登記，便于長期保存。

　　手術(shù)室物品清點制度

　　一、手術(shù)開始前，器械護士應對所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護士共同清點器械、敷料等物品數(shù)目，每次2遍，巡回護士將數(shù)字準確記錄在物品登記本上；術(shù)中臨時增加的器械或敷料，應及時補記；當關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前，巡回護士、器械護士應清點登記本上各物品，并與術(shù)前登記的數(shù)字核對無誤；縫合至皮下時，再清點1次。

　　二、清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、紗球徹底清理，于手術(shù)開始前全部送手術(shù)間。

　　三、器械護士應及時收回術(shù)中使用過的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端；醫(yī)生不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還器械護士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。

　　四、深部手術(shù)填入紗布、紗墊或留置止血鉗時，術(shù)者應及時報告助手和器械護士，防止遺漏，以便清點。若做深部膿腫或多發(fā)膿腫切開引流時，創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引流物，應將其種類、數(shù)量記錄于麻醉單上，術(shù)畢手術(shù)醫(yī)生再將其記錄于手術(shù)記錄內(nèi)，取出時與記錄單數(shù)目相符。

　　五、體腔或深部組織手術(shù)時，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留體內(nèi)。

　　六、器械護士應思想集中，及時、準確提供手術(shù)所需物品。

　　七、凡手術(shù)臺上掉下的器械、敷料等物品，均應及時揀起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護士允許，任何人不得拿出室外。

　　八、麻醉醫(yī)生和其他人員不可向器械護士要紗布、紗墊等物品作它用；麻醉臺放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術(shù)用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。

　　九、開展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時，手術(shù)護士應堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應到現(xiàn)場當面交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則，不得交接班。

　　手術(shù)病人手術(shù)前后訪視制度

　　一、手術(shù)室護士應對自己所負責的手術(shù)病人實施術(shù)前訪視，術(shù)后隨訪制度，以保證手術(shù)的順利進行及不斷提高手術(shù)室的護理服務(wù)質(zhì)量。

　　二、凡手術(shù)病人，負責該手術(shù)的巡回護士應在手術(shù)前一日、手術(shù)后三日內(nèi)對手術(shù)病人進行術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪，并按表格要求項目進行認真填寫。

　　三、術(shù)前訪視須了解病人的自然狀況、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式等，向病人介紹手術(shù)前后應做的準備，及術(shù)中注意事項。介紹手術(shù)室的環(huán)境，特殊情況及時與護士長匯報及互相配合的溝通協(xié)調(diào)工作，使患者能以較穩(wěn)定的心態(tài)迎接手術(shù)。

　　四、術(shù)后回訪目的：了解病人術(shù)后的狀況，在術(shù)中有何不愉快的體驗，希望手術(shù)治療過程的護理服務(wù)改進的建議，鼓勵病人與臨床護理配合，早日康復。

　　五、在對術(shù)后病人的訪視中，能認真聽取患者的反應和希望，不斷修正工作存在的問題，改進患者希望的服務(wù)項目，以繼續(xù)提高手術(shù)室的服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院贏得良好的社會聲譽。

　　手術(shù)室參觀、見習制度

　　一、院外參觀者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處及手術(shù)室護士長同意；院內(nèi)參觀者，須經(jīng)手術(shù)室護士長同意后方可入內(nèi)。

　　二、見習同學參觀須在手術(shù)單上注明人數(shù)＜4人由負責老師或醫(yī)生帶領(lǐng)，按所示教手術(shù)參觀，不得隨便走動。

　　三、夜間手術(shù)謝絕參觀。

　　四、參觀者按手術(shù)室要求更換鞋、衣帽方可入內(nèi)。

　　五、參觀人員必須嚴格遵守手術(shù)室制度及無菌原則，參觀者距手術(shù)人員不得少于30cm，腳凳用完放回原處。

　　六、參觀結(jié)束后，須將衣服、參觀證等如數(shù)歸還負責人。

　　七、不準外來人員進入手術(shù)室進行各種操作，包括調(diào)離人員。

　　八、乙肝手術(shù)間及特殊感染手術(shù)間不允許參觀。

　　九、患者親友、無關(guān)手術(shù)人員謝絕參觀。

　　手術(shù)室節(jié)假日值班制度

　　一、節(jié)假日值班人員，要堅守崗位，不得擅離，隨時關(guān)好門窗。

　　二、認真交接各種貴重儀器，并登記，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報。

　　三、及時主動應接急癥手術(shù)，準確有效的配合搶救病人工作，保證病人安全。

　　四、負責手術(shù)病人的費用記帳，填寫好各種表格，嚴格交接班。

　　五、協(xié)調(diào)各科急診手術(shù)，及時通知總值班找聽班人員。

　　標本存放制度

　　一、手術(shù)標本由洗手護士處理。

　　二、用10%福爾馬林浸泡后將病理單右下角號碼撕下放入標本盤內(nèi)，并在記錄本上登記、簽名。

　　三、專人負責送標本至病理科，送前查對病理單號碼與標本是否相符，并在記錄本上簽名。

　　四、必須將標本全部浸泡在液面以下并加蓋。

　　五、特殊感染標本應有標記。

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